Современные тенденции и вызовы в лазерной кераторефракционной хирургии: Решение сложных проблем в офтальмологии с Натальей Майчук

В данной статье Наталья Майчук обратит внимание на современную тенденцию в лазерной кераторефракционной хирургии. Помимо эстетического направления, которое включает выполнение рефракционных операций у пациентов с первичной метропией и астигматизмом, с достижением высокопрогнозируемых результатов, существует и терапевтическое направление, связанное с устранением иррегулярностей и индуцированных рефракционных нарушений.

Решение сложных проблем в офтальмологии

Мы уделяем большое внимание проблемам коррекции индуцированных рефракционных нарушений и их сложным задачам. Мы проводим множество научных исследований и выполняем операции для коррекции этих проблем. Однако терапевтическая рефракционная хирургия сопровождается определенными сложностями, такими как оценка зрительных функций, отсутствие общепринятой тактики коррекции, повышенная частота осложнений до и после операции по сравнению с коррекцией первичных рефракционных нарушений, а также более непредсказуемый рефракционный результат.

Мы продолжаем работать над развитием и совершенствованием технологий, чтобы обеспечить нашим пациентам оптимальные результаты и возможности зрительной реабилитации. Важно понимать, что каждый случай требует индивидуального подхода и оценки со стороны квалифицированного специалиста. Поэтому мы приглашаем вас на консультацию, чтобы обсудить ваши потребности и найти наилучшее решение для коррекции вашего зрения.

Причины основных проблем

Если рассмотреть пациентов с помутнением роговицы и развитием автоматизма, то в большинстве случаев это связано с кератитами и кератоконьюктивитами (55%). Травмы роговицы также составляют значительную долю (21%). Есть также пациенты, у которых помутнение возникает после различных вмешательств на роговицу (16%) и в результате дистрофических дегенеративных состояний (8%).

Типичное постинфекционное помутнение роговицы, сопровождающееся снижением зрительных функций и требующее хирургической реабилитации, характеризуется:

• парацентральной локализацией с частичным перекрытием оптической зоны;
• наличием иррегулярного астигматизма;
• вовлечением до двух третей толщины роговицы;
• изменением переднего и, часто, заднего контура роговицы в области помутнения.

Тактика лечения

Выбор тактики лечения помутнения роговицы обычно зависит от глубины патологического процесса. В случае поверхностных помутнений роговицы, кераторефракционные технологии обычно являются предпочтительными. Однако фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) может также принести значительные преимущества, такие как устранение регулярности роговицы, коррекция сопутствующих рефракционных нарушений и лечебное воздействие в случаях, когда воспалительное заболевание или дегенеративное состояние сопровождаются нарушением адгезии базального эпителия к боуменовой мембране и рецидивирующими эрозиями. ФРК позволяет устранить такой патологический контакт и оказать терапевтическое воздействие на глаз пациента.

Однако, кераторефракционные хирурги, выполняющие эту операцию, сталкиваются с определенными проблемами, такими как непредсказуемый рефракционный результат, что ограничивает их хирургическую активность и применение данной технологии. При выполнении топографически ориентированной ФРК мы полагаемся на данные кератотопографического исследования. Однако эпителий роговицы значительно скрывает стромальные изменения, что приводит к значительным отличиям между результирующей кератотопограммой и фактической иррегулярностью стромы роговицы. В случае стандартной операции ФРК, которая предполагает удаление эпителия и абляцию стромы роговицы, после удаления эпителия мы получаем иррегулярную форму стромы, которая отличается от измеренных значений на кератотопограмме и от расчетных параметров для кератоабляции.

Таким образом, для коррекции индуцированного астигматизма у пациентов с помутнениями роговицы мы разработали и успешно применяем инвертированную трансэпителиальную топографически ориентированную фоторефрактивную кератэктомию (ФРК) с измененной последовательностью этапов. На первом этапе мы выполняем топографически ориентированную абляцию прямо по эпителию с целью регуляризации поверхности роговицы. Затем мы используем абляцию плоским фронтом, конгруэнтную целевой поверхности, чтобы углубить контур стромы роговицы до достижения прозрачных слоев и сохранить безопасную толщину роговицы.

Недостатки ФРК

Однако, операция ФРК, несмотря на свою техническую простоту и комфортность для пациента, имеет некоторые недостатки, которые необходимо учитывать при планировании и информировании пациента:

• болезненный послеоперационный период;
• более длительный период восстановления;
• осложнения, связанные с длительной инстилляцией стероидов;
• развитие эпителиопатии и других проблем.

Кроме того, развитие субэпителиальной фиброплазии может негативно повлиять на результаты операции и требовать применения современных методов.

Тем не менее, на сегодняшний день операция ФРК рассматривается как уникальный метод терапевтической кератэктомии, который позволяет корректировать иррегулярность роговицы и астигматизм в широком диапазоне.

Алгоритм лечения помутнений роговицы

Мы разработали различные алгоритмы лечения стромальных помутнений роговицы, сопровождающихся иррегулярным астигматизмом, в зависимости от типа рефракционных нарушений. Простейший случай возникает, когда помутнение роговицы сочетается с миопической рефракцией. В таких случаях мы можем достичь визуальной реабилитации пациента в одном этапе, выполнив операцию топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии (Топо-ФРК), которая позволяет корректировать рефракционные нарушения и устранять помутнение роговицы одновременно.

Приведем клинический пример пациентки с сложным миопическим астигматизмом, постгерпетическим помутнением роговицы и низкой остротой зрения. На кератотопограмме мы видим выраженную иррегулярность роговицы. После операции топографически ориентированной ФРК мы наблюдаем значительное улучшение регулярности роговицы, коррекцию рефракционных нарушений и значительное повышение прозрачности роговицы, что приводит к достижению высоких зрительных функций. В случае неанализируемой рефракции мы выполняем операцию топо-ФРК с целью регуляризации поверхности глаза. При этом мы можем стремиться достичь определенной кератометрии или дополнительно корректировать определенное кольцо кератометрии, исходя из анализа пациента. Таким образом, мы получаем более регулярную поверхность, которая либо обеспечивает пациенту приемлемое зрение, либо, если технически возможно, мы можем провести повторную ФРК после первичной операции через определенное время для дополнительной коррекции рефракционных нарушений.

В другом клиническом случае представлена пациентка с низкой остротой зрения, острота составляет 0,1 после перенесенного герпетического кератита. У нее наблюдается выраженная регулярность роговицы и поверхности стромы роговицы. Через год после операции мы наблюдаем значительно более прозрачную роговицу, более правильный контур роговицы, а острота зрения не корректированная превышает дооперационный прогноз.

Реабилитация пациентов

Наиболее сложную группу пациентов с точки зрения реабилитации представляют пациенты с гиперметропической рефракцией. Операция ФРК у этих пациентов, к сожалению, невозможна в случае отсутствия доступа к препарату Митомицин C в России, который снижает вероятность регрессии рефракционного эффекта и развития субэпителиальной фиброплазии при гиперметропической кератоабляции. Еще одним моментом является периферическая локализация лазерного воздействия при коррекции гиперметропии, что не позволяет устранить помутнение роговицы, снижающее зрительные функции.

В таких случаях на первом этапе мы стремимся преобразовать гиперметропическую рефракцию в миопическую. В большинстве случаев мы достигаем этого путем замены хрусталика и имплантации интраокулярной линзы, рассчитанной на миопию. Как показано в данном примере, у пациента, помимо регулярного астигматизма, также присутствует значительный астигматизм, связанный с перенесенным кератитом. После имплантации торической линзы мы выполнили второй этап операции топо-ФРК для регуляризации поверхности и повышения зрительных функций.

Таким образом, медикаментозная подготовка и фармакологическое сопровождение имеют значительное значение для достижения высокого клинико-функционального результата у этих пациентов. Обычно перед операцией всем пациентам назначается комплексное лечение, направленное на стабилизацию поверхности глаза. Поскольку у всех пациентов присутствуют признаки синдрома сухого глаза, который в некоторых случаях может существенно повлиять на точность измерения оптики глаза и расчет параметров операции. В послеоперационном периоде активизируются компенсаторные механизмы для обеспечения нормального течения без осложнений, однако в некоторых случаях возникают нарушения, что приводит к развитию послеоперационных осложнений.

Правила проведения реабилитации

На первом этапе, до полного заживления эпителия, нашей целью является облегчение болевого синдрома, снижение воспаления и отека, при этом не замедляя процесс реэпителизации. Для этого мы применяем инстилляции бромфенака один раз в сутки. Бромфенак, согласно исследованиям, обладает меньшей токсичностью и достаточным обезболивающим эффектом, что позволяет нам справиться с неприятными симптомами у пациентов в послеоперационном периоде. Также в последнее время антибактериальная терапия подвергается изменениям из-за роста полирезистентности и резистентных штаммов, а также увеличения количества грамотрицательных возбудителей. В связи с этим мы выбираем оптимальные антибиотики для профилактики послеоперационных инфекций, и как отечественные, так и зарубежные хирурги предпочитают фторхинолоны третьего поколения, которые обладают минимальной подавляющей концентрацией к основным возбудителям и минимальным цитотоксическим действием. Таким образом, эту схему мы применяем до полного заживления эпителия.

На втором этапе, после операции, для профилактики субэпителиальной фиброплазии мы назначаем длительную инстилляцию стероидов в сочетании с гипотензивной терапией для снижения риска стероидоиндуцированной офтальмогипертензии. Также важно учитывать нарушение функциональной слезной единицы, связанное с абляцией нервных волокон роговицы при удалении бауменовой мембраны, и поэтому требуется длительная терапия замещающими слезами.

За последние 15 лет мы тщательно наблюдали за более чем 250 глазами пациентов с иррегулярным астигматизмом и различными причинами помутнения роговицы. Мы можем уверенно заявить, что применение разработанного нами алгоритма позволяет достичь высоких клинико-функциональных результатов и снизить процент осложнений. Мы тщательно следим и ведем этих пациентов на протяжении многих лет.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!