«Нежная как роза и коварная». Об опасности бактерии, вызывающей коклюш, рассказывает инфекционист

В России в последние годы наблюдается заметный рост заболеваемости коклюшем. По некоторым оценкам, количество вновь зафиксированных случаев превышает в разы показатели предыдущих лет. С чем связана такая тенденция? Как отличить начало коклюша от обычной простуды или ОРВИ? Насколько эффективна современная вакцинация? Для кого коклюш наиболее опасен? — на эти и другие вопросы ответил Андрей Поздняков,  к. м. н., врач-инфекционист ИНВИТРО.

В последнее время участились случаи заболевания коклюшем. С чем это связано?

Действительно, заболеваемость коклюшем значительно увеличилась 2023 году после отмены всех ковидных ограничений. Во-первых, для коклюша характерна цикличность: периоды подъема заболеваемости сменяются периодами спада. В настоящее время мы находимся в фазе подъема.

Во-вторых, пандемия COVID-19 оказала существенное влияние: во время самоизоляции многие, включая детей, пропустили плановую вакцинацию. Важно отметить, что вакцинация против коклюша входит в календарь детских прививок.

В результате сочетания нескольких факторов — длительной самоизоляции, снижения антигенной нагрузки, уменьшения социальных контактов и сокращения числа вакцинированных — после возвращения к обычной жизни мы наблюдаем общий рост респираторных заболеваний, включая коклюш.

Правда ли, что коклюш сейчас протекает иначе, чем 20-30 лет назад? Изменился ли возбудитель заболевания?

Возбудитель коклюша — бактерия Bordetella pertussis — остается практически неизменной на протяжении длительного времени. В ее структуре не произошло значимых мутаций, которые могли бы повлиять на клинические проявления заболевания, общую картину болезни и устойчивость микроорганизма к лечению. Поэтому можно с уверенностью сказать, что коклюш в наши дни и коклюш 20-30 лет назад — это фактически одно и то же заболевание, без существенных изменений в его характеристиках.

Существует мнение, что если ребенок перенесет коклюш в раннем возрасте, то получит пожизненный иммунитет. Так ли это?

После того, как человек переболел коклюшем, у него действительно формируется очень стойкий, практически пожизненный иммунитет. Однако важно понимать, что само заболевание протекает крайне неприятно, а для детей раннего возраста может быть особенно опасным, вызывая тяжелые осложнения.

Что особенно интересно в возбудителе коклюша — Bordetella pertussis — это его парадоксальная природа. Сама бактерия невероятно чувствительна к внешним факторам, можно сказать, что она «нежная как роза» и крайне плохо приспособлена к выживанию во внешней среде. Однако, несмотря на такую «хрупкость», микроорганизм выработал очень эффективные механизмы передачи от человека к человеку. Именно благодаря этим механизмам возбудитель успешно сохраняется в популяции и продолжает существовать, несмотря даже на наличие вакцины.

Как отличить начало коклюша от обычной простуды или ОРВИ?

Коклюш — это особое инфекционное заболевание, которое развивается постепенно и проходит через три периода. Его коварство заключается в том, что начало болезни очень обманчиво. В отличие от острых инфекций вроде гриппа, кори или ковида, коклюш начинается незаметно, с легких респираторных симптомов.

Первый период, называемый «периодом простого кашля», характеризуется обычными признаками простуды: небольшой насморк, легкое покашливание, при этом температура чаще всего остается нормальной, а признаки интоксикации практически отсутствуют. Этот период длится около недели-полутора, и именно здесь кроется главная проблема диагностики: большинство врачей принимают эти симптомы за обычное ОРЗ, назначая стандартное симптоматическое лечение.

Важно понимать, что коклюш вызывается бактерией (бордетелла), которая требует лечения антибиотиками. Однако при таких начальных симптомах антибактериальную терапию обычно не назначают. Через 1,5-2 недели наступает второй период, когда кашель становится спазматическим, с характерными репризами (звучными вдохами между приступами кашля). Этот кашель настолько характерен, что врач, увидев его однажды, запоминает его на всю жизнь. Однако к этому моменту назначение антибиотиков уже малоэффективно.

Дело в том, что бордетелла вырабатывает сильный токсин, воздействующий на кашлевой центр в мозге. Этот механизм — часть эволюционной стратегии микроба: сильный спазматический кашель способствует распространению бактерий на максимальное расстояние, увеличивая шансы заражения окружающих. Период спазматического кашля может длиться до 1-1,5 месяцев, и даже если в это время применить антибиотики и уничтожить возбудителя, кашель все равно будет продолжаться положенный срок из-за уже произведенного токсина.

Как клинически выглядит период длительного кашля?

Период спазматического кашля является самым мучительным для пациентов с коклюшем. Особенно тяжело протекает при средних и тяжелых формах заболевания. Приступы кашля могут провоцировать различные факторы: перепады температуры, нервно-психические раздражители,  прием пищи, любые внешние раздражители.  Кашель проявляется особенно тяжело у детей раннего возраста, хотя и взрослые переносят его тяжело. Часто приступы заканчиваются рвотой с отхождением небольшого количества вязкой мокроты. Особенно изматывающими являются ночные приступы, сопровождающиеся рвотой, спазмами, апноэ (задержкой дыхания).

Важно отметить, что антибиотики в этой стадии уже неэффективны и не уменьшают продолжительность спазматического периода. Помогают только противокашлевые препараты центрального действия, однако многие из них являются строго рецептурными (содержат кодеин). Поэтому врачи часто вынуждены назначать безрецептурные препараты, которые менее эффективны.

Спазматический период особенно опасен развитием вторичных бактериальных осложнений. Постоянный кашель активирует собственную бактериальную флору, а также делает организм более восприимчивым к другим респираторным инфекциям. Частым осложнением является коклюшная пневмония, вызванная не самим возбудителем коклюша, а присоединением вторичной флоры.

Дети раннего возраста находятся в особой группе риска из-за возможности длительных периодов апноэ, которые могут привести к гипоксии центральной нервной системы и головного мозга. Такие состояния требуют неотложной медицинской помощи.

Насколько эффективна современная вакцина от коклюша?

Говоря об эффективности вакцин против коклюша, важно отметить особенности традиционной вакцины АКДС. Эта вакцина имела ряд существенных недостатков: во-первых, она вызывала определенные побочные эффекты, преимущественно связанные с коклюшным компонентом, во-вторых, формируемый иммунитет не всегда оказывался достаточно стойким.

Современные вакцины, как российского производства, так и зарубежные, демонстрируют более высокую эффективность в формировании иммунного ответа и обеспечивают более надежную защиту. Однако следует признать, что даже АКДС не гарантирует полной защиты от заражения коклюшем. Это подтверждается существованием в российской медицинской практике диагноза «коклюш у привитых». Действительно, встречаются случаи, когда человек, полностью вакцинированный согласно календарю прививок, заболевает классической формой коклюша с последующей лабораторной верификацией диагноза.

В связи с этим для обеспечения наиболее эффективной защиты рекомендуется использовать современные вакцины, которые в настоящее время широко представлены на российском рынке. Это позволяет обеспечить максимально возможную защиту при минимальных рисках побочных эффектов.

Какие существуют противопоказания к вакцинации?

Противопоказания к вакцинации против коклюша соответствуют стандартным ограничениям, применяемым для большинства вакцин. Их можно разделить на несколько категорий по степени значимости и длительности действия.

К временным противопоказаниям относится наличие острого заболевания в активной фазе. В таких случаях вакцинацию откладывают до полного выздоровления пациента.

Абсолютными противопоказаниями являются тяжелые аллергические реакции, возникшие при введении предыдущих доз вакцины. В этих случаях дальнейшая вакцинация данным препаратом категорически не рекомендуется из-за высокого риска развития серьезных осложнений.

Особого внимания заслуживают относительные противопоказания, к которым относятся аутоиммунные заболевания, тяжелые аллергические состояния, онкологические заболевания и другие тяжелые состояния организма. Для пациентов с такими диагнозами решение о вакцинации должно приниматься строго индивидуально после консультации с профильным специалистом, который может оценить соотношение потенциальных рисков и пользы от вакцинации в каждом конкретном случае.

Может ли взрослый человек заболеть коклюшем? Как протекает заболевание у взрослых?

Клиническая картина коклюша у взрослых практически идентична детской, особенно у тех, кто был привит давно или получил неполный курс вакцинации. Существует значительная группа людей в возрасте 20-35 лет, которые проходили медосмотры формально или не в полном объеме. В результате эти люди оказываются столь же восприимчивы к коклюшу, как и непривитые.

Стандартная схема вакцинации предусматривает прививки в раннем детском возрасте, включая ревакцинацию до 4 лет. Коклюшный компонент входит в состав вакцины АКДС (Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) и ее аналогов. Однако после определенного количества ревакцинаций детям старшего возраста и взрослым вводят только АДС (Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин), который уже не содержит коклюшного компонента.

В связи со вспышкой заболевания в 2023-2024 годах люди начали использовать вакцину Адасель (аналог АКДС), содержащую коклюшный компонент. Важно отметить, что эта вакцина официально разрешена к применению у взрослых, что особенно актуально для защиты людей, находящихся в очагах заболевания.

Какие современные методы диагностики коклюша существуют? На каком этапе заболевания они наиболее информативны?

Современные методы диагностики коклюша претерпели значительные изменения в последние годы. Хотя микробиологическое исследование традиционно считается стандартом диагностики и верификации диагноза, от него постепенно отходят из-за ряда существенных ограничений. Бордетелла пертуссис, возбудитель коклюша, является крайне требовательным микроорганизмом, чувствительным к составу микробиологических сред. Даже при правильно подобранной среде вероятность успешного выделения возбудителя невысока. Кроме того, существуют сложности с забором материала, который необходимо получать именно с задней стенки глотки и носоглотки. В результате положительные результаты микробиологического исследования не превышают 5%, что делает метод малоэффективным.

На сегодняшний день наиболее эффективным методом диагностики коклюша является ПЦР-диагностика. Этот метод позволяет выявлять ДНК возбудителя в течение 2-3 недель от начала клинических проявлений, что особенно важно при работе в очагах инфекции. При выявлении подтвержденного случая коклюша в закрытом учреждении (например, детском саду) можно быстро обследовать контактных лиц методом ПЦР. При получении положительного результата раннее назначение антибиотиков в течение первой недели может предотвратить развитие полноценной клинической картины со спазматическим кашлем или существенно смягчить течение заболевания.

К ретроспективным методам диагностики относится определение антител трех классов: иммуноглобулинов M, A и G. Появление и нарастание IgM и IgA свидетельствует об остром процессе. Изолированное определение IgG малоинформативно, так как может отражать как текущую инфекцию, так и поствакцинальный иммунитет, хотя при активном коклюше уровень IgG обычно достигает очень высоких значений. Однако серологическая диагностика имеет временные ограничения: антитела начинают определяться только к концу первой — началу второй недели заболевания, что оставляет мало времени для эффективного назначения антибиотикотерапии.

Таким образом, ПЦР-диагностика в настоящее время является оптимальным методом выявления коклюша, обеспечивая наилучшее сочетание скорости, чувствительности и специфичности исследования.

Какие осложнения могут развиться при коклюше и как их предотвратить?

Осложнения коклюша представляют серьезную медицинскую проблему и требуют особого внимания. Наиболее частыми осложнениями являются вторичные бактериальные инфекции различных отделов дыхательных путей, среди которых особое место занимает коклюшная пневмония. Однако не менее опасным осложнением считается развитие апноэ (остановки дыхания) во время спазматического кашля.

Апноэ представляет особую опасность для нескольких категорий пациентов. В первую очередь, это дети раннего возраста, у которых повышенная чувствительность к гипоксии сочетается с незрелостью нервной системы, что само по себе создает предрасположенность к остановкам дыхания. Кроме того, в группе повышенного риска находятся пациенты с хроническими заболеваниями легких, которые уже испытывают постоянный дефицит кислорода, и дополнительная гипоксия может существенно ухудшить их состояние.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с сердечно-сосудистой патологией, особенно в запущенных стадиях. Эти больные, как правило, уже находятся в состоянии хронической гипоксии, и любое дополнительное снижение уровня кислорода, вызванное приступами апноэ при коклюше, может привести к серьезным последствиям для их здоровья.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!