Липопротеид (а) и триглицериды: терапевтические возможности для достижения эффекта

Атеросклероз является одним из ведущих факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе с фатальным исходом. Как предотвратить атеросклероз, какая терапия наиболее эффективна и можно ли добиться регресса атеросклеротического поражения сосудов? Эти и другие вопросы поднимались 4 ноября на XVI Ежегодной конференции Национального общества атеросклероза с международным участием «Атеросклероз. Время побеждать!» в Москве, где выступил председатель Ученого Совета ГК «МЕДСИ», профессор Геннадий Александрович Коновалов. Конференция объединила лучших экспертов страны – кардиологов, липидологов.

На конференции обсуждались наиболее актуальные проблемы современной медицинской науки: терапия сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, новые лекарственные препараты, доступные пациентам с рефрактерными липидными нарушениями, целевые показатели атерогенных фракций холестерина и многое другое.

Одним из спикеров конференции стал Геннадий Александрович Коновалов, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ, который выступил на двух симпозиумах: «Липопротеид (а): время пришло!» и «Сложные вопросы гипертриглицеридемии». Данные секции были посвящены лечению пациентов с повышенным уровнем Лп (а) и триглицеридов. Эти фракции холестерина не менее опасны, чем липопротеиды низкой плотности, но при этом процент диагностированных больных, получающих адекватную терапию, крайне низок.

Так, в России у каждого 6-го повышен уровень Лп (а), тогда как диагностирована гипер Лп (а) холестеринемия только у 1 % пациентов. А ведь именно этот показатель связан с повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий: в 5 раз чаще случается стеноз коронарных артерий, в 3–4 раза чаще — инфаркт миокарда, в 3 раза чаще — стеноз аортального клапана.

Таким образом, недостаточная диагностика заболевания, недостижение целевых уровней ЛНП и Лп (а) и неэффективность гиполипидемической терапии являются одними из основных проблем липидологии и неэффективности профилактики атеросклероза.

Сложность заключается и в том, что на сегодня практически не существует препаратов, способных повлиять на уровень Лп (а). При терапии ингибиторами PCSK9, которые до недавнего времени являлись наиболее действенным методом снижения Лп (а), в данный момент наблюдается ускользание эффекта. А статины, которые в обычной клинической практике назначаются как первоочередное базисное лечение, наоборот, приводят к увеличению уровня Лп (а).

«У пациентов с очень высоким уровнем Лп (а) и прогрессирующим сердечно-сосудистым заболеванием следует применять аферез Лп (а), несмотря на оптимальное управление другими факторами риска. Именно этот терапевтический метод помогает не только контролировать уровень липопротеида (а), но и добиться регресса атеросклероза. Доказано, что происходит уменьшение общего объема атеросклеротической бляшки коронарной артерии уже через 18 месяцев афереза Лп (а)», — отметил Геннадий Александрович.

Помимо этого, применение методов реофереза уменьшает концентрацию атерогенных липопротеидов и триглицеридов. Это важно и потому, что повышенный уровень триглицеридов провоцирует гипервязкость крови и нарушение функции эндотелия сосудов. В результате чего затрудняется кровоток в мелких сосудах, происходит повреждение эндотелия сосудов, развитие атеросклероза, формирование тромбов, ухудшение обменных процессов. Кроме того, снижается чувствительность к лекарствам, что в свою очередь приводит к неэффективности лекарственной терапии при ишемической болезни сердца, атеросклерозе, сахарном диабете и других заболеваний.

Благодаря методам афереза можно устранить гипервязкость плазмы крови, улучшить микроциркуляцию крови и функцию эндотелия сосудов, а также добиться существенного снижения как уровня липопротеидов низкой плотности, так и липопротеида (а) и триглицеридов. Так, например, HELP-реоферез позволяет снизить уровень триглицеридов на 63 %, ЛНП — на 74 %, Лп (а) — на 80 %. При этом на 17 % снижается и вязкость крови.

Несмотря на высокую эффективность методов терапевтического афереза, нельзя отказываться и от медикаментозной терапии. Важно только грамотно выстроить подход к назначению препаратов. И здесь уже пошаговая терапия, которая начинается с коррекции образа жизни и назначения статинов, не всегда оправдана. Как говорилось выше, гипер Лп (а) холестеринемия является рефрактерной к статинам формой дислипидемии. Да и при гипертриглицеридемии на статинотерапии можно добиться снижения триглицеридов лишь на 7–20 %. Поэтому при повышении этих показателей важно сразу назначать те лекарственные препараты, которые способны воздействовать на данные фракции.

Что касается липопротеида (а), то здесь показаны ингибиторы PCSK9 и новый препарат инклисиран, который эффективен при ускользании эффекта от ингибиторов PCSK9. При гипертриглицеридемии показана терапия фенофибратами, которые позволяют добиться снижения триглицеридов на 20–50 %. Таким образом, пациентам высокого и очень высокого риска с повышенным уровнем триглицеридов к статинотерапии следует добавлять фенофибрат, как это прописано в клинических рекомендациях.

Профессор Коновалов поделился опытом работы Клиники липидологии, где успешного проходят лечение пациенты с нарушениями липидного профиля, в том числе с рефрактерными формами. 80 % пациентов достигают целевого уровня ХС ЛНП и Лп(а). У наблюдаемых более года пациентов не отмечено инфарктов и инсультов, отсутствует необходимость проведения аортокоронарного шунтироания и/или стентирования.

Была проведена аналитика по 101 пациенту с гипер Лп (а) холестеринемией. В среднем отмечалось снижение Лп (а) на 25, 8 % на фоне медикаментозной терапии, включая терапию ингибиторами PCSK9, максимальное снижение Лп (а) достигало 59,8 %.

«Благодаря такому комплексному подходу нам удается предотвращать до 1800 новых случаев крупных сердечно-сосудистых событий, включая коронарную смерть, инфаркты миокарда, инсульты», — подытожил Геннадий Александрович.