Страховщики инициировали изменение подходов к проверкам и введение риск-ориентированной экспертизы

Страховые медицинские организации (СМО) рассматривают введение так называемых рисковых зон при проведении контрольно-экспертных мероприятий в медучреждениях, работающих в системе ОМС. Инициатива страховщиков была обсуждена в ФФОМС в рамках подготовки предложений по совершенствованию экспертной деятельности по рекомендации Счетной палаты РФ. Во Всероссийском союзе страховщиков рассчитывают, что новые подходы повысят качество оказания медицинской помощи и снизят частоту системных нарушений в здравоохранении.

С тем, что отрасль должна избирательно подходить к экспертизе случаев оказанной медицинской помощи, согласны все участники системы ОМС. Счетная палата РФ обратилась в Минздрав с требованием установить критерии и порядок их применения при отборе случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ) с учетом риск-ориентированного подхода. Принципы распределения экспертизы по зонам риска и классификация видов контроля, исходя из наиболее важных для отрасли приоритетов, были предложены страховщиками, как непосредственными исполнителями контрольных функций.

«До сегодняшнего дня СМО проверяли медицинские организации на основе нормативов объёмов экспертиз и установленного на год плана проверок, — говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов, — теперь же в системе контроля ОМС на первое место выходят значимые и четко сформулированные приоритеты отрасли».

По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2022 году СМО провели свыше 30 млн. экспертиз, из них нарушения выявлены в 4 млн. случаях. В 2021 году количество проведенных экспертиз составило почти 29 млн., по итогам которых было выявлено порядка 4,5 млн. нарушений. В основном они связаны с нарушением условий оказания медицинской помощи, включая несоблюдение сроков ее ожидания, а также порядков оказания медпомощи, стандартов и клинических рекомендаций.

Страховщики поясняют, что существующий «Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», который вступил в силу в 2021 году, ввёл лишь отдельные элементы риск-ориентированного подхода – в фокусе внимания СМО при проведении экспертиз, как правило, случаи острых сосудистых заболеваний, онкология и диспансерное наблюдение. К тому же документ усилил экономическую составляющую в системе контроля — по сравнению с 2020 годом количество МЭЭ в 2021 году увеличилось почти на 2 млн. (+15%), с 10 млн. до 12 млн. экспертиз. Двукратно выросло число оснований для внеплановых экспертиз (с 13 до 26 видов контроля). При этом, безусловно, увеличилась и нагрузка на медорганизации — объемы экспертиз случаев оказания медицинской помощи в 2021 г. выросли на 14% по сравнению с 2020 г.

В новой редакции Порядка контроля перечень медицинских приоритетов предлагается расширить. В него дополнительно планируется включить: искусственное оплодотворение, оказание медпомощи при эндокринологических заболеваниях, включая сахарный диабет и болезни щитовидной железы, медпомощь при болезнях органов дыхания, пищеварения, при заболеваниях, влияющих на репродуктивную функцию, при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде. Применять риск-ориентированный подход планируется и при проведении экспертных мероприятий по случаям хронического вирусного гепатита С и его лечения. Перечень экономических приоритетов (при проведении МЭЭ) насчитывает 13 позиций.     

По словам Дмитрия Кузнецова, когда экспертиза будет опираться на «сущностные показатели», выделяя приоритеты отрасли, можно будет наблюдать за качественными изменениями и предупреждать большое количество дефектов при оказании медпомощи застрахованным пациентам.

«Например, экспертиза абсолютно всех летальных случаев не вполне обоснована, — говорит Дмитрий Кузнецов, — а вот если мы будет разделять случаи с высокой и умеренной отраслевой приоритетностью, фокусируясь, к примеру, на заболеваниях, которые сегодня являются основными причинами смертности в России, летальных случаях определенных категорий, полноте профосмотров, своевременности диспансерного наблюдения, то с высокой вероятностью сконцентрируемся на реальных проблемах отрасли»

В ВСС уверены, что риск-ориентированный подход к проведению экспертиз и принципы введения рисковых зон обеспечит поиск системных нарушений в отрасли для их предотвращения в дальнейшем, а также – что немаловажно — поможет существенно снизить нагрузку на медорганизации, что в итоге создаст устойчивую тенденцию повышения эффективности экспертных мероприятий.

Справочно

Согласно Приказу Минздрава № 231н от 19.03.2021 “Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения” контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи в каждой медицинской организации составляет не менее:

• при оказании медпомощи вне медицинской организации — 2%;
• при оказании медпомощи амбулаторно — 0,5%;
• при оказании медпомощи в дневном стационаре — 6%;
• при оказании медпомощи стационарно — 6%.

Объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет:

• при оказании медпомощи вне медицинской организации — 0,5%;
• при оказании медицинской помощи амбулаторно — 0,2%;
• при оказании медицинской помощи стационарно — 3%;
• при оказании медицинской помощи в дневном стационаре -1,5%.