Скрытая угроза атеросклероза: опыт МЕДСИ в диагностике и коррекции Лп(а)

18-19 ноября в Санкт-Петербурге прошла XV Санкт-Петербургская школа с международным участием по диагностике и лечению атеросклероза. В мероприятии принял участие Геннадий Александрович Коновалов, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководитель клиники липидологии ГК МЕДСИ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, член НОА, председатель Ученого Совета ГК «МЕДСИ».   

Санкт-Петербургская школа по диагностике и лечению атеросклероза проводится на ежегодной основе под эгидой Национального общества по изучению атеросклероза с участием ведущих экспертов страны. Целью Школы является повышение профессиональных компетенций врачей в области диагностики и лечения атеросклероза, обсуждение обновленных Европейских и Российских клинических рекомендаций, современных возможностей коррекции факторов риска, фармакотерапии атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний.

В рамках XV Санкт-Петербургской атерошколы состоялся научный симпозиум «Модификация факторов риска АССЗ: что мы можем на современном этапе?», где Геннадий Александрович представил доклад «Скрытая угроза: ЛП(а) и возможности его коррекции», рассказав об успешном опыте КДЦ МЕДСИ на Белорусской в лечении пациентов с различными формами гиперлипидемии.

Он отметил, что одной из проблем атеросклероза является то, что холестерин не болит, и человек долгое время не может знать, что у него развивается это заболевание. Наиболее тяжелой формой гиперхолестеринемии является наследственная гиперлипидемия. И если гомозиготная форма заболевания встречается у одного на 1 млн человек, то гетерозиготная форма более распространена и встречается у каждого 16-го жителя нашей страны. При этом гиперЛп(а) встречается у каждого 5-6 жителя РФ, эта форма дислипидемии отмечается у каждого третьего пациента с ишемической болезнью сердца и у каждого 14-го – с инфарктом миокарда. К сожалению, в большинстве стран, в том числе и в России, наследственная гиперхолестеринемия своевременно диагностируются только в 1-10% от должного.

Профессор в своем докладе обратил внимание на механизмы патогенности Лп(а), в частности, его проатерогенные, провоспалительные и протромбогенные  свойства. Научные  данные убедительно демонстрируют, что высокая концентрация Лп(a) является причиной атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сердечно-сосудистой смертности. Риск ишемического инсульта и сердечной недостаточности увеличивается при более высоких уровнях Лп(а), чем те, которые связаны с риском инфаркта миокарда и АВС. У детей уровень Лп(а) >30 мг/дл (>75 нмоль/л) связан с повышенным риском (рецидивирующего) артериального ишемического инсульта. При этом доказано, что Лп(a) не является фактором риска венозной тромбоэмболии.

Геннадий Александрович, говоря о критических пробелах в знаниях в области Лп(а), подчеркнул, что многие аспекты генетической регуляции Лп(a) до конца не изучены. Необходимо исследование механизмов, лежащих в основе связи между очень низкой концентрацией Лп(а) и развитием сахарного диабета. Степень снижения Лп(a), необходимая для достижения клинического эффекта, также неизвестна.

 Для выявления повышенного уровня Лп(а) рекомендуется Лп(a) измерять, по крайней мере, один раз у взрослых, чтобы выявить лиц с высоким сердечно-сосудистым риском. Скрининг также рекомендуется молодым людям с ишемическим инсультом в анамнезе или семейным анамнезом преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний или высоким уровнем Лп(а) и отсутствием других идентифицируемых факторов риска.

Наиболее эффективным методом, снижающим уровень Лп(а), как отметил профессор, является аферез Лп(а), который следует применять у пациентов с очень высоким уровнем Лп(а) и прогрессирующим сердечно-сосудистым заболеванием, несмотря на оптимальное управление другими факторами риска. При этом ниацин не рекомендуется для снижения Лп(a).

Среди методов коррекции повышенного уровня Лп(а), которые сегодня применяются под руководством Геннадия Александровича Коновалова в Центре диагностики и инновационных медицинских технологий Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской — PCSK9-ингибиторы, которые помогают снизить уровень Лп(а) в среднем на 30-35%, и наиболее эффективный метод — селективное удаление Лп(а) методом афереза (Лп(а)- аферез). Ингибиторы PCSK9 эффективны в различных группах пациентов, в т.ч. высокого, очень высокого и экстремального риска (например, ИБС), в лечении пациентов с гипер Лп(а) холестеринемией, хорошо сочетаются с применением ЛНП- и Лп(а) афереза.

Геннадий Александрович представил данные об успешном лечении пациентов с повышенным уровнем Лп(а), с применением ингибиторов PCSK9 («Алирокумаб») в сочетании с Лп(а)-аферезом. За 38 лет под руководством профессора Геннадия Александровича Коновалова и его коллег прошли лечение более 19 тысяч пациентов, проведено около 100 тысяч процедур афереза. Применение афереза уменьшает серьезные осложнения на 86%, на 97% позволяет предотвратить инфаркт миокарда, а также уменьшает необходимость аортно-коронарного шунтирования в среднем на 90%. 

В настоящее время ведется несколько интересных исследований по разработке новых препаратов, которые селективно могут уменьшать этот атерогенный липопротеид Лп(а).

Профессор поделился успешным опытом терапии пациентов с применением ингибиторов PCSK9 в сочетании с аферезом – в Клинике липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской. В частности, применение терапии у пациентов в течение 6 месяцев позволило более чем на 31% снизить уровень Лп(а) и на 61% — уровень ЛНП.

В настоящее время в Клинике липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской ежемесячно наблюдаются более 2000 пациентов с различными нарушениями липидного обмена. Из них 35% — с наследственной гиперхолестеринемией. 25% — с гипер Лп(а). В настоящее время более 3000 пациентов регулярно получают ингибиторы PCSK9, причем 60% пациентов — в качестве первичной профилактики. Отмечено по результатам терапии снижение Лп (а) у респондеров: на  30 — 35%. Только на лекарственной терапии 80% пациентов достигают целевого уровня ЛНП и Лп(а). Более 100 пациентов находятся на ЛНП и/или Лп(а) – аферезе. Регресс атеросклероза у 20 % пациентов на фоне комбинированной лекарственной терапии отмечается через год лечения. У наблюдаемых более года 34 тысяч пациентов Клиники липидологии не отмечено инфаркта миокарда и инсультов, не было необходимости проведения АКШ и/или стентирования.

С целью информирования врачей в МЕДСИ совместно с Национальным Обществом Атеросклероза РФ и Российским Кардиологическим Обществом проводятся Липидные школы, внедряются программы обучения на местах для врачей, открываются кабинеты липидологии. Широко применяются методы определения вязкости крови, функции эндотелия, УЗИ исследование сосудов с пузырьковым контрастом.

В заключение своего доклада Геннадий Александрович напомнил коллегам древнюю мудрость: превосходный врач предотвращает болезни, и пожелал всем быть превосходными врачами и заниматься серьезно первичной профилактикой. Только так количество инфарктов и инсультов уменьшится, что, в конечном итоге, сможет переломить эпидемиологическую ситуацию в мире.