Поиск новых решений в маршрутизации и мониторинге пациентов после трансплантации костного мозга

30 июня 2022 г. на Информационно-образовательной платформе «Медицинское право» состоялась научно-практическая конференция «Маршрутизация пациентов с РТПХ. Актуальные вопросы, проблемы и пути решения», на которой ведущие врачи гематологи обсудили существующие особенности и сложности ведения пациентов с реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ), в частности, рост числа подобных пациентов с увеличением числа трансплантаций по стране, нагрузку на систему здравоохранения, которую создают эти пациенты, алгоритм их маршрутизации и доступность современной терапии. Профилактика и лечение РТПХ имеют решающее значение в улучшении результатов трансплантации аллогенного костного мозга (алло-ТКМ) и соответственно эффективности лечения онкогематологических заболеваний.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) – процедура, предназначенная для лечения наиболее агрессивных форм опухолевых заболеваний системы крови. В настоящий момент в мире выполняется около 100 000 трансплантаций в год, причем более трети из них (около 32 000) — аллогенные (клетки берут у донора)¹. За последние годы в России отмечается последовательный рост числа ТКМ. В 2021 г. в России проведено около 1800–1900 трансплантаций, для сравнения в 2015 г. – 1651^2,6.

Однако одним из осложнений после алло-ТКМ является развитие у пациента реакции «трансплантат против хозяина». Она представляет собой иммунологически опосредованное повреждение органов, при котором донорские иммунные клетки распознают реципиентские («хозяйские») органы и ткани как «чужие»¹. В результате этого запускается иммунная реакция, ведущая к повреждению этих тканей, что негативно влияет на результаты самой трансплантации. РТПХ поражает от 30% до 40% пациентов, которым проводится ТГСК и служит причиной смерти в 21-31% от всех случаев смерти у пациентов, получивших трансплантат от родственных доноров и в 31-40% случаев от неродственных доноров³.

«РТПХ проявляется в виде кожной сыпи, нарушением функции ЖКТ, поражением печени и другими симптомами в зависимости от форм – острой или хронической. Острая возникает примерно на 25-30 день после трансплантации, хроническая РТПХ чаще всего спустя 100 дней после алло-ТКМ. В период возникновения симптомов пациент с хронической РТПХ, как правило, уже выписан из стационара и наблюдается амбулаторно, в том числе и по месту жительства, что влечет за собой потребность в активном участии врачей на местах в судьбе этих пациентов», — подчеркнул Дроков Михаил, Руководитель сектора научных исследований химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России.

Благодаря работе Минздрава России в конце 2018 г. трансплантация костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток была выделена в отдельный порядок об оказании медицинской помощи⁴, что позволило урегулировать часть специфических для трансплантации костного мозга вопросов, связанных с донорством, транспортировкой, хранением и другими аспектами. Тем не менее, важный для пациента посттрансплантационный период не был освещен в данном порядке, что отражается также и на проблемах в лекарственном обеспечении таких пациентов в субъектах.

Сама процедура ТКМ оплачивается государством в рамках квот высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП2). В 2022 г. тариф на проведение аллогенной трансплантации составляет 3,5 млн рублей⁵, но не включает в себя финансирование лечения более поздних осложнений, возникающих уже после приживления донорского костного мозга и выписки из стационара. За счет нарастающей активности в проведении ТКМ, число  пациентов с хронической РТПХ, по расчетам, ежегодно увеличивается не менее, чем на 190 человек в год. Все это влечет за собой увеличение нагрузки, в том числе и на региональное здравоохранение.  

Учитывая приоритетность трансплантационной программы для покрытия лечения поздних осложнений в здравоохранении, в 2022 г. в системе ОМС был выделен отдельный тариф на оплату лечения в посттрансплантационном периоде с 30 по 100 день после трансплантации. Исходя из сроков возникновения РТПХ, выделенный тариф наиболее актуален для возмещения затрат на терапию острой РТПХ. В случае с хронической РТПХ ситуация  усложняется: подбор и назначение лечения зачастую происходит в медорганизации, выполнявшей трансплантацию, а закупка и обеспечение пациента необходимыми препаратами должно осуществляться по месту жительства.

Согласно действующему законодательству, лекарственное обеспечение пациентов с РТПХ возможно через существующие программы, в частности, программа «14 высокозатртаных нозологий» (14 ВЗН), бюджета субъектов РФ (программа РЛО), либо за счет средств ОМС в случае госпитализации таких пациентов.

«Программа 14 ВЗН дает возможность обеспечения лекарственными препаратами пациентов после трансплантации органов и тканей. Но перечень таких препаратов в программе ограничен и включает только базовые препараты для иммуносупрессивной терапии, назначаемые преимущественно в первой линии, и не охватывает такие лекарственные препараты, как глюкокортикостероиды (ГКС), таргетную терапию, применяемую для лечения пациентов с резистентностью к ГКС, и другие. Обеспечение этими препаратами должно осуществляться за счет средств бюджетов субъектов РФ, но на деле мы видим, что некоторые пациенты вынуждены покупать их сами или обращаться за помощью в наш Фонд борьбы с лейкемией или другие благотворительные организации», — отметила Юлия Синицына, программный директор Благотворительного фонда «Фонд борьбы с лейкемией».

Согласно экспертным оценкам, средние расходы на одного пациента в первые два года после ТГСК составляют 4,2 млн. руб, при этом значительная часть этих расходов приходятся на профилактику и лечение именно РТПХ².

«Из-за отсутствия четкой системы маршрутизации пациентов после ТКМ, многие из них не имеют доступа к необходимой жизнеспасающей терапии. Сегодня мы видели статистику и понимаем, что необходимо добиться единообразия медицинской помощи после ТКМ, при всей сложности клинической практики выстроить этапы мониторирования состояний пациентов и обеспечить их необходимой лекарственной терапией. Все это насущные потребности для снижения показателей смертности в результате возникновения РТПХ», – считает Павлова Юлия,  Генеральный директор ООО «Национальный институт медицинского права».

Конференция организована «Национальным агентством медицинского права».

Ссылки и источники 

1. Passweg JR, Baldomero H, Chabannon C, Basak GW, de la Camara R et al. (2021) Hematopoietic cell transplantation and cellular therapy survey of the EBMT: monitoring of activities and trends over 30 years. Bone Marrow Transplant 56 (7): 1651-1664.
2. Исследование НИУ ВШЭ и др. «Онкогематологическая помощь взрослому населению России: социально-экономическое исследование».
3. Jagasia M, Zeiser R, Arbushites M, et al (2018)] Ruxolitinib for the treatment of patients with steroid refractory GVHD: an introduction to the REACH trials. Immunotherapy; 10(5):391-402.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 декабря 2018 г. N 875н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при заболеваниях (состояниях), для лечения которых применяется трансплантация (пересадка) костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток и внесении изменения в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. N 567н»
5. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021г. № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов»
6. Минздрав России // https://minzdrav.gov.ru/news/2015/09/03/2520-minzdravom-rossii-razrabotan-poryadok-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-po-transplantatsii-kostnogo-mozga-i-gemopoeticheskih-stvolovyh-kletok