Современные подходы в лечении головной боли

Лучшие практики лечения головных болей и мигрени были представлены на Международной научно-практической конференции «Головные боли. Мигрень. Инновации в лечении и профилактике. Преимущества организации системы комплексной алгологической помощи», организованной АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). 

10 ноября 2020 г.- Москва. Головные боли входят в число самых распространенных неврологических заболеваний в мире. По данным DALY головные боли и мигрень сегодня являются третьей и шестой причинами дезадаптации и инвалидизации населения¹. Чаще всего на головные боли жалуются женщины – 99%, в структуре их головных болей на долю мигрени отводится 25%, на долю головных болей напряжения — 88% женщин. В отличие от женщин, мужчины меньше всего страдают мигренью, в общей структуре головных болей (93%) на долю мигрени отводится лишь 8% жалоб.

Высокий уровень заболеваемости среди населения, а также недостаточный уровень диагностики и профилактики головных болей привлекает все больше внимания со стороны научной общественности к проблеме изучения головной боли и разработке методов, способных улучшить качество жизни пациента, страдающего головной болью.

«Уверен, что опыт коллег, представленный на конференции, позволил существенным образом повысить уровень знаний участников научного мероприятия» — отметил президент клиники АО «Медицина», академик РАН Григорий Ройтберг.

Открывая конференцию, директор медицинской службы АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), к.м.н., доцент кафедры терапии, общей врачебной практики и ядерной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова Жанна Дорош отметила: «Выбор темы – диагностика и лечение головных болей не случаен. На базе АО «Медицина» работает Центр лечения боли, который успешно внедряет все современные отечественные и зарубежные методы и стандарты лечения и использует мультидисциплинарный подход. Составляя программу конференции, мы постарались учесть все аспекты темы диагностики и лечения головных болей. Мы благодарны спикерам за интересные доклады. Несмотря на онлайн формат, конференция получилась очень живой, активной, спикерам было задано много вопросов».

В России, как и во всем мире, головной боли, ее причинам, и профилактике уделяется все больше внимания, однако проблема диагностики и адекватного лечения сохраняется в силу позднего обращения пациентов, ошибочных диагнозов и последующей неадекватной терапии. «Сегодня в России остается проблема адекватной диагностики первичных головных болей, и сохраняется тенденция к гипердиагностике вторичных (симптоматических) форм цефалгий. Это приводит к чрезмерному использованию дополнительных методов исследований, таких как электроэнцефалография и нейровизуализация и, соответственно, к применению неоптимальных стратегий ведения пациентов. В своей практике нам нужно уходить от повсеместной диагностики вторичных головных болей и сосредоточиться на диагностике первичной, которую нетрудно определить, опираясь на клиническую картину заболевания – жалобы пациента, анамнез и осмотр», — считает Гузель Рафкатовна Табеева, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, президент Российского общества по изучению головной боли (Москва, РФ).

Согласно новому определению боли, утвержденного Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) в 2020 году, боль рассматривается как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием». Боль всегда субъективна и во многом зависит от жизненного опыта человека. Боль – это личное переживание, на которое в той или иной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы. «Не столько генетика и жизненные невзгоды влияют на выраженность и продолжительность хронического болевого синдрома, сколько реакция человека, его отношение к происходящему, выраженность катастрофизации», — считает Михаил Львович Кукушкин, д.м.н., профессор, заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли НИИ общей патологии и патофизиологии, руководитель РОИБ, главный редактор «Российского журнала боли» (Москва, РФ).

Одним из важнейших эффективных инструментов изучения динамики боли, по-прежнему, остается дневник боли, который пациент с мигренью или головной болью напряжения должен вести в течение всего периода лечения. «В своей практике этому инструменту я уделяю большое значение и даже могу не принять пациента, если он пришел на прием без своего дневника боли. Такая методика позволяет отслеживать важные для лечения моменты, как изменение состояния пациента перед началом боли и во время болевого синдрома, характер боли, ее частоту и длительность, действие препарата и исчезновение симптомов – все это, действительно, помогает врачу по частицам формировать общую картину болезни и подбирать эффективнее лечение», -отмечает Заза Кацарава, MD, профессор неврологии, заведующий отделением неврологии Госпиталя Унны, профессор неврологии Университета Эссена, President of the European Headache Federation (Эссен, Германия).

Рассматривая вопросы профилактики мигрени, Марина Геннадьевна Василенко, врач-невролог-алголог, руководитель Центра лечения боли АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), член Общества неврологов и нейрохирургов, Российского общества по изучению боли, Ассоциации междисциплинарной медицины, International Association for the Study of Pain отметила, что лечение необходимо назначать если частота интенсивных приступов мигрени в месяц составляет три случая и выше, если частота случаев головной боли составляет 15 эпизодов и выше, если мигрень сопровождается тяжелой и длительной аурой. «Длительность курса лечения мигрени обычно составляет 3 месяца, если в течение этого времени число дней с головной болью уменьшается на 50% и выше, по сравнению с периодом отсутствия лечения, то выбранный метод профилактики считается эффективным. Курс лечения может составлять и 12 месяцев, если мигрень носит хронический характер. В среднем на профилактику эпизодических мигреней уходит 4-6 месяцев», — рассказывает эксперт (Москва, РФ).

Согласно Международной классификации головных болей, обновленной в 2018 году, причинами вторичных головных болей могут быть травмы головы и шеи, поражения сосудов головного мозга и шеи, несосудистые внутричерепные поражения, инфекции, нарушения гомеостаза, психические заболевания. Частой причиной вторичных головных болей становится избыточное применение различных обезболивающих лекарств, что приводит к формированию одного из самых тяжелых и труднокурабельных видов цефалгий – абузусных или лекарственно-индуцированных головных болей (ЛИГБ). «Критерием лекарственного злоупотребления обезболивающими считается количество дней с приемом препаратов в месяц. Так, для простых анальгетиков или НПВС — это превышение 15 дней в месяц, а для триптанов и производных эрготамина более 9 дней в месяц. Сегодня для России это очень серьезная проблема. Распространенность ЛИГБ в общей популяции составляет около 7,1%. Подобная ситуация отмечается, к примеру, в Замбии. В специализированных центрах головной боли доля пациентов с ЛИГБ очень высока и достигает 70% от общего числа всех пациентов с цефалгиями. Сегодня мы наблюдаем изменение структуры лекарственного абузуса в нашей стране Пациенты в основном злоупотребляют триптанами, потребление которых увеличилось почти в 2 раза за последние 10 лет. Поэтому необходимо грамотно лечить не только пациентов с уже сформировавшейся ЛИГБ, но и предупреждать ее развитие, активно выявляя пациентов группы риска» — отмечает Ада Равильевна Артеменко, д.м.н. доцент кафедры нервных болезней Института Последипломного Образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, РФ).

Скромное внимание уделяется головной боли напряжения (ГБН). Несмотря на то, что ГБН – самая частая форма головной боли, а степень дезадаптации и социально-экономический ущерб, связанные с ней превышает таковые при мигрени, большинство мировых научных исследований и публикаций посвящено мигрени, а не ГБН; препаратов с показанием «лечение ГБН» вообще не существует. Ведущими причинами этой формы головной боли являются эмоциональный стресс и позное напряжение. Среди частых виновников болевых эпизодов — сидячая работа, тревога, снижение настроения, низкая самооценка, подавление гнева, одиночество. Развитию ГБН особенно подвержены люди, не способные к психологическому и мышечному расслаблению, а также мало спящие. «Особую проблему для неврологов и цефалгологов представляют пациенты с хроническим течением ГБН, когда пациенты испытывают головную боль 15 и более дней в месяц вплоть до развития ежедневной головной боли. В связи с присоединением эмоциональных расстройств (тревога, депрессия, фобии) и частым злоупотреблением обезболивающими препаратами, лечение пациентов с хронической ГБН представляет большие трудности для неврологов и цефалгологов», — отмечает Вера Валентиновна Осипова, д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник Научно-практического психоневрологического центра имени З.П. Соловьева, врач-невролог (цефалголог), Университетской клинки головной боли (Москва, РФ).

Сегодня в России имеет место гипердиагностика вторичных головных болей и недостаточная диагностика первичных головных болей: мигрени и ГБН, что мешает врачу подбирать необходимый метод лечения. Излюбленными ошибочными диагнозами или «масками» первичной головной боли являются такие заболевания как вертебро-базилярная недостаточность, остеохондроз шейного позвоночника, посттравматический арахноидит, дисциркуляторная (атеросклеротическая) энцефалопатия. Необоснованно часто пациентам, которые жалуются на головную боль, врачи выставляют диагноз артериальной гипертензии и гипертензионно-гидроцефального синдрома. «Причиной ошибочных диагнозов чаще всего служит —избыточное использование параклинических методов, в том числе дорогостоящей нейровизуализации, а также незнание диагностических критериев первичной головной боли. Все это приводит к ложному диагнозу и как следствие — ошибочному лечению. Важно понимать, что вторичные головные боли в общей массе головных болей составляют лишь 5-10%. Преобладают в клинической практике первичные головные боли: ГБН и мигрень. Нередко пациент может иметь головную боль смешанного характера, когда ведущая форма головной боли (чаще первичная) сочетается с болями другого типа, в таком случае необходима комбинированная терапия — считает Елена Глебовна Филатова, д.м.н. профессор кафедры нервных болезней Института Профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, врач-невролог Клиники головной боли.

Существует вид первичной головной боли, который специалисты определяют, как кластерную, а пациенты характеризуют, как самую страшную в его жизни, от которой «можно сойти с ума». Чаще всего такая головная боль возникает у человека во время сна и приносит ему мучительные страдания. Приступ кластерной боли длится от 2 до 30 минут, но в дальнейшем без лечения может продолжаться и дольше —до 180 минут. Это очень интенсивная односторонняя боль, которая может возникать от одного раза в два дня до 8 раз в сутки и сопровождаться слезотечением, покраснением глазного яблока, отеком века. «Предполагают, что такая боль вызвана патологической возбудимостью нейрональных структур таламуса, вследствие которой нарушаются центральные механизмы болевого контроля и вегетативной нервной системы. Наибольший эффект при купировании боли достигается при ингаляции кислорода, подкожном и интраназальном применении триптанов, а для профилактики кластерной боли продолжают использовать верапамил. В последнее время нередко используют неинвазивные методы нейромодуляции, в частности, электрическую стимуляцию блуждающего нерва или лекарственные средства смоноклональными антителами, однако последние помогают лишь при эпизодических формах кластерной боли», — отмечает Евгения Викторовна Екушева, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ведущий невролог Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А. Вейна, член комитетов по головной боли, по лицевой боли и по боли в педиатрии Российского общества по изучению боли; член Европейского Общества по изучению головной боли, член Международного Общества по изучению головной боли; член Всероссийского Общества по изучению головной боли.

Пациенты с головными болями — особая категория людей, которая нуждается в информировании, с ними необходимо проводить большую образовательную работу, чтобы эффективно лечить это заболевание на начальном стадии – к такому выводу пришли участники конференции.

В работе конференции приняли участие 250 неврологов, алгологов, врачей обшей практики и терапевтов из 67 городов России, из Армении, Украины, Молдавии, Казахстана, Узбекистана, Финляндии, Литвы, Испании, Перу и Эквадора. Образовательное мероприятие проходило в рамках программы непрерывного медицинского образования, участники получили по 6 образовательных кредитов.

Ознакомиться с материалами  конференции можно перейдя по ссылке: https://conf.medicina.ru/page12408006.html

[1] Global Burden of the Diseases, DALY,2013