Как повысить качество оказания медицинской помощи пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями

25 сентября 2020 года — Вчера состоялось заседание Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике на тему «Нормативно-правовые и организационные инициативы по снижению смертности от хронических сердечно-сосудистых заболеваний». В рамках заседания представители органов власти, ведущие эксперты в области кардиологии и представители пациентского сообщества обсудили острые вопросы повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и пути решения актуальных проблем.

В последние десятилетия в структуре заболеваемости и смертности населения нашей страны болезни системы кровообращения (БСК) традиционно занимают первое место. В 2018 году в России смертность составила 573 случая на 100 тыс. населения (44,6% случаев смерти от всех причин).

Среди всех БСК наиболее распространены хронические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, цереброваскулярные заболевания и хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Вклад острых форм ИБС и инфаркта миокарда в показатели смертности от БСК у мужчин и женщин старше 50 лет в РФ составляет 10,3% и 7%, соответственно. Большая же часть случаев смертей от ССЗ  является следствием хронических ССЗ, в первую очередь ХСН (38,9% в структуре смертности от ССЗ).

Особое место среди ССЗ занимает ХСН, которая, являясь финалом практически всех ССЗ, лидирует по распространенности, затратам и смертности. Распространенность ХСН в различных регионах РФ варьирует в пределах 7–10%. В последние годы в РФ отмечается увеличение распространенности ХСН при значительном увеличении числа пациентов с тяжелым течением заболевания: за период 1998-2014 гг. тяжелых пациентов стало в 3,4 раза больше – с 1,76 млн до почти 6 млн человек. Уровень смертности пациентов этой группы в течение года составляет до 23%, а показатель пятилетней летальности варьирует от 47% до 75%.

Снижение смертности от БСК является важным государственным приоритетом Российской Федерации. Так, одной из четырех целей национального проекта «Здравоохранение», принятого в 2018 году, является снижение смертности от БСК до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 году. Для достижения данного целевого показателя был разработан федеральный проект (ФП) «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».  

Однако, по результатам 2019 года, целевой показатель «снижение смертности от БСК» в целом по Российской Федерации не был достигнут, что негативно сказывается на выполнении основной национальной цели развития Российской Федерации в сфере здравоохранения – повышении ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году, установленной указом президента Российской Федерации от 21 июля 2020 г. «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года».  

Основными причинами, препятствующими достижению целей ФП «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» являются дефекты маршрутизации пациентов с ССЗ, недостаточная эффективность организации медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, низкий охват диспансерным наблюдением пациентов высокого риска, нарушение преемственности между стационарным и амбулаторным звеном.

В ходе заседания эксперты обсудили достижения и точки роста ФП по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также дальнейшие шаги по повышению качества помощи пациентам с этими заболеваниями.

Евгений Шляхто, д.м.н., профессор, академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, генеральный директор Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова, Президент Российского кардиологического общества, главный внештатный специалист кардиолог (Северо-Западного, Приволжского, Северо-Кавказского, Южного федеральных округов):

Сегодня вопросы помощи пациентам с СЗЗ стоят особенно остро: 2020 год для всех, в том числе для кардиологов, стал серьезным вызовом, требующим нестандартных решений. К пандемии мы подошли с тем, что ни в одном федеральном округе не было отрицательной динамики по смертности от БСК – этот показатель снижался везде. За это полугодие ситуация изменилась, пандемия неизбежно повлияла на выполнение целевых показателей федерального проекта. Особое внимание необходимо обратить на больных с хроническими ССЗ: ограничительные мероприятия повлекли рост декомпенсации среди больных с такими формами заболеваний, вызвали рост смертности в этой категории пациентов в связи с трудностями в доступе к терапии и доказали необходимость развития телемедицинских технологий и дистанционного мониторинга состояния больных.

По итогам заседания была принята резолюция, в рамках которой предложен ряд инициатив. Так, было рекомендовано рассмотреть предложение о включении в государственную программу «Развитие здравоохранения», мероприятий по оказанию медицинской и социальной помощи, профилактике, диагностике, медикаментозной терапии и диспансерному наблюдению больных с хроническими ССЗ, а также при формировании федерального бюджета на 2021 г. и 2022-2023 гг. предусмотреть возможность предоставления субсидий бюджетам субъектов РФ на совершенствование системы оказания помощи таким пациентам, включая лекарственное обеспечение. 

Рекомендовано создать межведомственную рабочую группу по разработке и реализации дополнений государственной программы «Развитие здравоохранения» мероприятиями по совершенствованию медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с хроническими ССЗ, включая вопросы регистрации и статистического учета ХСН как причины смерти на основе модифицированной версии МКБ-10 (2016), а также ускорить работу по утверждению стандартов оказания медицинской помощи пациентам с хроническими ССЗ.

Среди других предложенных инициатив – приоритетное финансирование отечественных проектов по разработке новых медицинских технологий для диагностики и лечения хронических ССЗ и поддержка локализации на территории РФ производства инновационных препаратов, а также разработка мер по совершенствованию оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с этими заболеваниями на региональном уровне.

Сергей Бойцов, Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, академик РАН, профессор, д.м.н., Главный внештатный специалист кардиолог Минздрава России Центрального, Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов:

ФП «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» предполагает особое внимание на острые ССЗ, тогда как вклад их в снижение смертности не более 25%, тем более, что острые состояния – это начало патогенетической цепочки, которая неизменно приведет к развитию хронических ССЗ. Именно на хронические формы мы рекомендовали делать акцент и при формировании региональных программ, предполагался комплексный, панорамный подход, который должен был учитывать нацеленность на трудоспособный возраст, полноценное диспансерное наблюдение. Помимо острых состояний, таких как ОКС и ОНМК, в фокусе внимания предлагалось иметь, в том числе, хроническую сердечную недостаточность.

Особое внимание необходимо уделять исполнению клинических рекомендаций, которые были приняты в этом году по ХСН, а самое главное – мониторинг исполнения клинических рекомендаций. Кроме того, что касается хронических ССЗ, необходимо расширение охвата диспансерного наблюдения пациентов, повышение приверженности пациентов лечению и преемственности терапии в системе льготного лекарственного обеспечения. Сейчас за пределами административных центров регионов абсолютное большинство пациентов получает кардиологическую помощь в терапевтических стационарах, и Нижегородская, Московская и Свердловская области могут быть хорошими примерами для перенятия опыта создания специализированных центров лечения ХСН.

Региональным опытом выстраивания системы оказания помощи пациентам с ХСН поделилась Надежда Виноградова, доцент кафедры терапии и кардиологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, руководитель городского центра лечения хронической сердечной недостаточности ГБУЗ НО клиническая больница № 38 г. Нижнего Новгорода. «В 2016 году был создан городской центр лечения ХСН, который начал комплексную работу – как консультационный центр, учреждение оказания амбулаторной помощи и стационар. Сегодня, спустя 4 года работы центра, мы готовы подвести итоги: мы отмечаем значительное снижение показателя койко-дня. В течение двухлетнего наблюдения нам удалось определить, что риск смерти у пациентов с ССЗ и ХСН в 2,8 раз выше в случае, когда они не получают именно специализированную помощь. Сейчас мы знаем, что достаточно включить пациента в систему специализированной медицинской помощи даже на три месяца, чтобы значительно снизить риск летального исхода. В итоге, в декабре прошлого года был подписан приказ об открытии сети межрайонных кардиологических центров с функцией центра лечения ХСН», – отметила эксперт.

Важным направлением работы, указанным авторами резолюции, является обеспечение комплекса мер по соблюдению преемственности оказания медицинской помощи и лекарственному обеспечению между стационарным и амбулаторным звеном.

Александр Саверский, президент Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов»:

Согласно нашему законодательству, любой человек вправе получить бесплатное лекарство, но этого не происходит, особенно остро это проявляется на примере пациентов с хроническими ССЗ. Мы давно говорим об этом с Министерством Здравоохранения, и оно, к счастью, нас слышит. Финансирование борьбы с ССЗ – это комплексный административный и инвестиционный проект, долгосрочный эффект которого, к сожалению, не просчитывают. А это стоит сделать – так мы можем найти дополнительные средства на помощь пациентам за счет уменьшения смертности и инвалидизации среди таких пациентов.