Глобальное воззвание в кардиологии

Более 30 врачей-терапевтов, кардиологов, эндокринологов, неврологов и офтальмологов посетили 20 февраля Липидную школу в КДЦ МЕДСИ на Белорусской, которая традиционно проводится совместно с Российским кардиологическим обществом и Национальным обществом атеросклероза. В приветственном слове председатель Ученого Совета ГК Медси, д.м.н., профессор, лауреат Премий Правительства РФ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской Коновалов Геннадий Александрович отметил важное событие 2020 года: глобальный призыв кардиологических обществ 60 стран уделить пристальное внимание выявлению и эффективному лечению семейной гиперхолестеринемии. Также он подчеркнул важность постоянного обучения и повышения квалификации врачей.

Задав сразу серьезную научную планку научно-практической конференции, профессор Коновалов передал слово первому докладчику Игорю Владимировичу Сергиенко, д.м.н., профессору, руководителю лаборатории фенотипов атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, директор НОА. В своем выступлении он ярко и подробно рассказал о современных подходах к первичной профилактике атеросклероза, напомнив врачам механизмы образования атеросклеротических бляшек. Сердечно-сосудистые заболевания – первая причина смертности последние 100 лет. Ежегодно в США от ишемической болезни сердца (ИБС) умирает 502 тысячи человек, 185 тысяч из них — от инфаркта миокарда. К 2030 году затраты на лечение ИБС достигнут триллиона долларов. Для эффективной профилактики на уровне популяции достаточно затрат менее 1 доллара на человека. В этой связи приоритет отводится первичной профилактике.

Исключение наследственных факторов и коррекция образа жизни – первый шаг в профилактике. Отказ от любой формы курения приводит к снижению смертности от ИБС на 35%; соблюдение диеты и контроль веса, умеренная физическая активность по 30-60 минут в день, медикаментозная терапия. Зачастую пациенты неверно оценивают размер своей физической нагрузки и объем потребляемой пищи, особенно это касается людей с ожирением – прием пищи из батона белого хлеба, пачки масла, колбасы и майонеза, кажется им просто одним бутербродом. Похожие отговорки бывают и по поводу двигательной активности, пациенты уверяют, что у них нет времени на движение – целый день они проводят за компьютером, потом садятся за руль и вечером отдыхают у экрана телевизора. Такие искажения восприятия образа жизни – серьезные помехи в лечении. Отдельно профессор Сергиенко остановился на области своих научных интересов — роли гипертриглицеридемии в развитии атеросклероза.

Ольга Николаевна Корнеева, к.м.н., руководитель клиники липидологии КДЦ на Белорусской, член РКО, член Ученого Совета ГК МЕДСИ, член Европейского Общества кардиологов, рассказала врачам о клинической практике лечения пациентов с дислипедемиями. Ежемесячно в Клинике липидологии в КДЦ МЕДСИ на Белорусской ведется прием 1500-2000 пациентов с дислипидемиями. За 2019 год работы было выявлено 3518 новых случаев нарушений липидного обмена, наблюдались 19395 пациентов с ранее выявленными нарушениями. Значительный процент пациентов имеют наследственные формы дислипедимии — 30%. В КДЦ МЕДСИ на Белорусской до 80% пациентов достигают целевого уровня липопротеидов низкой плотности. Сегодня более 400 пациентов регулярно получают самые новейшие препараты — ингибиторы PCSK9, 60% — в качестве первичной профилактики.

Особый интерес слушателей вызвали данные об особенностях ведения беременных. Гиперхолестеринемия во время беременности объясняется изменениями гормонального фона и обмена веществ женщины. Однако повышение холестерина и вязкости крови может послужить причиной выкидыша. 40% всех выкидышей связаны именно с этой причиной, которую можно и нужно устранить.

По данным European Heart Journal, в России 6399 случаев сердечно-сосудистых заболеваний на 100 тысяч населения. А это значит, что порядка 10 млн россиян нуждаются в правильной постановке диагноза и действенном лечении. Работа, направленная на правильную постановку диагноза и назначение эффективного лечения, – это по-настоящему задача национального масштаба.

Липидологи МЕДСИ следят за новыми европейскими и американскими рекомендациями по дислипидемиям и порой опережают их.
Большой интерес вызвало очередное снижение целевых уровней атерогенных липопротеидов и новые данные в европейских рекомендациях:

1. Снижение целевого уровня ЛНП до 1,4 ммоль/. Ученые разных стран, независимо друг от друга, пришли к одному выводу – чем ниже холестерин, тем лучше прогноз пациента.
2. Возрастание роли периферического атеросклероза.
3. Обязательно обследование пациентов на Лп(а) и оценка периферических сосудов у пациентов с дислипидемией и повышенным риском ишемической болезни сердца.
4. Пациенты, не достигающие целевых значений ЛНП на стандартной терапии, нуждаются в дополнительной терапии для снижения сердечно-сосудистого риска (ингибитор PCSK9).

Повышение значимости и расширение показаний к применению ингибиторов PCSK9 в последних клинических рекомендациях и реальной клинической практике.

Ключевым докладом Липидной школы стало выступление Геннадия Александровича Коновалова, посвященное важности раннего выявления семейной гиперхолестеринемии. Семейная гиперхолестеринемия представляет собой серьезную проблему – она широко распространена – поражает 34 млн человек во всем мире, но практически не диагностируется (9 из 10 людей остаются без диагноза), подвергается недостаточному лечению и приводит к летальному исходу. Это наследственное нарушение липидного обмена приводит к ускоренному отложению холестерина на стенках артерий и, как следствие, к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям, которые можно предотвратить при своевременном и верном лечении. Семейная гиперхолестеринемия относится к рефрактерным дислипедимиям, когда организм пациента невосприимчив к традиционному лекарственному лечению.

Последствия семейной гиперхолестеринемии потенциально предотвратимы, но требуют эффективных инициатив и политики решения проблемы. 2 января 2020 года прозвучал глобальный призыв кардиологических обществ 60 стран к действию в отношении семейной гиперхолестеринемии. Это беспрецедентная возможность предотвратить преждевременные сердечно-сосудистые заболевания у будущих поколений. Среди жителей РФ повышенный холестерин отмечается уже у 22% девушек и 24% юношей 15-19 лет. Среди пришедших с любыми жалобами на прием к терапевту или кардиологу гиперхолестеринемия отмечается уже у 81,3% женщин и 78,9% мужчин. Только 16,1% пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска достигают целевого уровня липопротеидов низкой плотности. Совокупный экономический ущерб от бремени сердечно-сосудистых патологий составляет 1,5% ВВП страны.

В 2019 году в рамках Липидных школ, которые ведет профессор Коновалов, прошли обучение и подтвердили свои знания 150 врачей МЕДСИ из Москвы, МО и регионов. Кабинеты липидологии начали открываться не только во взрослых, но и в детских клиниках МЕДСИ. Высокий уровень компетенций детских кардиологов, липидологов позволяет выявлять наследственные нарушения липидного обмена, в том числе семейную гиперхолестеринемию, на ранних стадиях, у детей 3-4 лет. Масштабная работа по обучению врачей позволила переломить негативную тенденцию, когда диагноз «семейная гиперлипидемия» ставился в 5% от должного — повышение квалификации кардиологов позволит ставить верный диагноз и назначать адекватное лечение большему числу пациентов. Ведь главная опасность в том, что стандартные схемы лечения пациентов с наследственной формой заболевания не помогают должным образом.

В заключение своего доклада профессор Коновалов подвел краткие итоги: возрастает роль периферического атеросклероза; снижаются целевые показатели липопротеидов низкой плотности; пациенты, не достигающие целевых показателей, нуждаются в дополнительной терапии ингибиторами PCSK9, показания к применению которых продолжают расширяться; обязательное исследование пациентов на Лп(а) и исследование периферических сосудов, включая бедренные артерии.

Марат Владиславович Ежов, д.м.н., профессор, Президент НОА, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, рассказал в своем докладе о современном подходе к диагностике и коррекции гиперлипопротеидемии (a), а также вторичной профилактике атеросклероза.

В 1963 г. норвежский генетик Kare Berg открыл липопротеид(а) Лп(а) в плазме крови у человека, который в повышенных концентрациях встречался у ¼ норвежской популяции. В 1974 г. его коллеги описали связь между повышенным уровнем Лп(а) и ишемической болезнью легких. Лп(а) – «мостик» между процессами атерогенеза и тромбообразования. Лп(а) выше нормы в 30 мг/дл выявляется у 37-40% пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Частота сердечно-сосудистых осложнений выше при атеросклерозе артерий нижних конечностей. Применение ингибиторов PCSK9 значимо снижает Лп(а) примерно на 30% и способствует дополнительному уменьшению сердечно-сосудистого риска независимо от степени снижения липопротеидов низкой плотности. Лп(а) является независимым фактором риска атеросклероза любой локализации и аортального стеноза. Имеются доказательства стабилизации и регрессии атеросклероза при избирательном удалении Лп(а). Важно определить уровень Лп(а) как минимум один раз в жизни у любого человека!

Важной частью конференции стал разбор клинических случаев из практики Липидной школы. Ольга Николаевна Корнеева подобрала разные, порой довольно сложные случаи, которые встречаются в практике липидологов КДЦ МЕДСИ на Белорусской. Развернулась настоящая научная дискуссия — слушатели разобрали случаи и обсудили схемы лечения.

Геннадий Александрович Коновалов отметил высокий уровень мотивации и профессионализма пришедших врачей. В конце Липидной школы они успешно прошли тестирование на знание: факторов риска, целевых показателей, схемы лечения и других важных вопросов. По итогам всем были вручены сертификаты Национального общества атеросклероза.

В завершении Липидной школы состоялась экскурсия в Центре экстракорпоральных методов лечения. Специалисты возглавляемого профессором Коноваловым Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской имеют самый продолжительный в России и Европе опыт лечения больных с тяжелой, наследственной гиперлипидемией, в том числе с применением инновационных методик ЛНП и Лп(а)—афереза: это плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, ЛНП и Лп(а)-иммуносорбция, декстран-сульфат плазмосорбция, HELP (гепарин ЛНП-преципитация).