Тромбоцитопеническая пурпура и беременность

Автор: Бузян Лидия Олеговна, врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник».

Чуть менее ста лет назад Мошковиц впервые описал у шестнадцатилетней девушки необычное заболевание с анемией, мелкими кровоизлияниями на коже, закончившееся в итоге развитием паралича и комы. Его именем и названа эта болезнь – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица).

В последние десятилетия, благодаря активному изучению и поиску эффективных методов лечения, это довольно редкое (в США 3,7 случаев на 1 миллион человек) заболевание значительно реже приводит к смерти пациентов. После того, как в лечении стали применять терапию плазмой, смертность пациентов снизилась с 80% до 10%. Однако исход напрямую зависит от того, как быстро поставлен правильный диагноз и начато специфическое лечение. К сожалению, в связи с низкой специфичностью симптомов и редкими случаями заболевания в практике большинства рядовых врачей быстро разобраться в ситуации получается не всегда.

При болезни Мошковица поражаются жизненно важные органы – мозг и почки. Поражение происходит вследствие тромбирования микрососудов, питающих эти органы. А массивное тромбообразование, как следствие, ведет к тому, что запас тромбоцитов и эритроцитов в крови истощается – они задерживаются и накапливаются в тромботических массах; поэтому в общем анализе крови будет наблюдаться снижение тромбоцитов и гемоглобина (анемия и тромбоцитопения).

Причины развития заболевания складываются из сочетания наследственной предрасположенности и пускового провоцирующего фактора. Врожденные генетические дефекты приводят к снижению активности специфического фермента – ADAMTS-13, вследствие чего при воздействии некого пускового механизма (триггера) тромбообразование у таких людей активируется в значительно большей степени, чем у других, закупориваются мелкие сосуды и появляются симптомы поражения почек или головного мозга.

Провоцировать развитие тромботической пурпуры могут следующие факторы:

• беременность (по разным данным, от 12% до 30% всех случаев заболевания приходятся на период беременности);
• инфекционные заболевания (активацию тромбообразования могут вызывать вирусы, бактериальные токсины – в частности, токсин стрептококка при пневмонии, токсин шигеллы при кишечных инфекциях у детей);
• вакцинация;
• прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, противоопухолевые препараты, иммуносупрессоры после пересадки органов и тканей, разжижающий препарат клопидогрел);
• хирургические вмешательства;
• наличие аутоиммунных заболеваний (в частности, системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома).

Во время беременности проявления болезни Мошковица нетрудно спутать с преэклампсией или эклампсией. Может повышаться артериальное давление, появляется белок в моче, могут быть головные боли, судороги, вплоть до развития комы (при тяжелом течении и отсутствии лечения). Поражение мозга также может проявляться инсультами или ишемическими атаками. Примерно три четверти случаев заболевания приходятся на третий триместр. Значительное снижение тромбоцитов в анализе крови (обычно менее 100 и даже менее 60) в сочетании с анемией (гемоглобин ниже 100 г/л, а у 40% пациенток ниже 65 г/л) – повод заподозрить наличие болезни Мошковица и, при наличии соответствующих клинических симптомов, незамедлительно провести дополнительную диагностику. Поскольку анемия при тромбоцитопенической пурпуре является следствием разрушения эритроцитов, то в крови может быть повышена концентрация непрямого билирубина и фермента ЛДГ. Помогает в диагностике проба Кумбса, результат которой подтверждает или исключает наличие гемолиза (разрушения эритроцитов).

Специфическим и подтверждающим методом диагностики является определение активности фермента ADAMTS-13 в крови, однако этот метод доступен весьма ограничено, как и генетическое определение мутаций в гене ADAMTS-13.

Если диагноз подтвержден или максимально вероятен, немедленно начинается лечение. При тромботической пурпуре это, в первую очередь, плазмаферез, а при невозможности его проведения – переливание свежезамороженной плазмы. Обычно требуется несколько процедур, так как после завершения лечения патологический процесс вскоре активируется снова. У 30-60% пациентов наблюдаются рецидивы заболевания, тогда для их профилактики переливание плазмы повторяется каждые 2-3 недели.

Течение беременности и возможность ее сохранения зависят от тяжести заболевания. Разумеется, при жизнеугрожающих состояниях требуется в первую очередь спасти жизнь женщине, родоразрешение в этом случае практически неизбежно. Ребенок при этом может быть рожден вполне жизнеспособным. В то же время даже появление симптомов заболевания на малом сроке беременности, при условии хорошего ответа на терапию, не является абсолютным показанием для ее прерывания.

При легкой форме заболевания бывает достаточно переливания свежезамороженной плазмы, при среднетяжелой и тяжелой обязательно требуется плазмаферез. Если пораженные почки не справляются с фильтрацией мочи, добавляется гемодиализ. При повышении артериального давления применяются антигипертензивные препараты, а при тяжелой анемии – переливание эритроцитарной массы. Необходимо также следить за состоянием свертывающей системы крови, при необходимости могут быть назначены разжижающие препараты. Только при отсутствии эффекта от всех возможных лечебных мероприятий выполняется родоразрешение. Также после родов может потребоваться удаление селезенки для профилактики рецидивов.