Диагностика орфанных заболеваний: реалии и перспективы

28 февраля во всем мире отмечается День редких заболеваний. В 2019 году тема редких (орфанных) заболеваний в России обрела новое звучание – федеральная программа «7 нозологий», согласно которой люди с редкими заболеваниями получали лечение за счет федерального бюджета, изменила свое название. Теперь это «12 нозологий», то есть перечень редких заболеваний, при которых пациенты могут получить бесплатное лечение, расширен. Соответственно, больше людей получат шанс вернуться к полноценной жизни. 

Однако в России по-прежнему довольно остро стоит вопрос ранней диагностики орфанных заболеваний, большинство из которых – генетические. Для трехсот из них разработаны эффективные программы патогенетического лечения, то есть лечения, направленного на блокирование механизмов развития болезни. Например, фенилкетонурия требует диетотерапии новорожденных – в этом случае можно избежать поражения центральной нервной системы, и в дальнейшем заболевание будет значительно меньше влиять на жизнь пациента. Поэтому ранняя диагностика жизненно важна для пациентов с орфанными заболеваниями. 

«Одним из самых серьезных достижений в ранней диагностике орфанных заболеваний в Российской Федерации является неонатальный скрининг, т.е. обследование всех новорожденных на пять наследственных заболеваний: фенилкетонурия, муковисцидоз, галактоземия, андреногенитальный синдром и врожденный гипотиреоз. Охват новорожденных составляет 99%. Благодаря скринингу ежегодно около 1000 детей с редкими наследственными заболеваниями выявляются на доклинической стадии, что позволяет назначить эффективное лечение и избежать инвалидности или даже смерти ребенка», – говорит директор Медико-генетического научного центра, член-корреспондент РАН Сергей Куцев.  

Однако большинство заболеваний, к сожалению, диагностируется только после появления клинических симптомов, и эта диагностика сильно затруднена. Следует учитывать тот факт, что в России заболевание считается орфанным, то есть редким, если его распространенность – не более одного случая на 10 тысяч человек. Таким образом, врач-терапевт или педиатр может, имея обширную практику и впечатляющий клинический опыт, не иметь при этом никакого опыта диагностики и лечения таких заболеваний. Именно поэтому так важно, считают специалисты, включить в программу непрерывного медицинского образования элементы, посвященные орфанным заболеваниям, а врачам – использовать возможности медико-генетических консультантов, которые есть практически во всех регионах России.  

«В Российской Федерации накоплен большой опыт в диагностике и лечении ряда орфанных заболеваний, для которого существует патогенетическое лечение. Это болезни из группы аминоацидопатий, органических ацидурий, лизосомных болезней накопления. Конечно, сейчас врачи первичного звена значительно более информированы об орфанных заболеваниях – о ранних клинических проявлениях, возможностях лабораторной диагностики. Главное – предположить диагноз орфанного наследственного заболевания и направить на консультацию к генетику»,– подчеркивает Сергей Куцев. 

Многие орфанные заболевания, даже не будучи диагностированными на доклинической стадии, поддаются значительному клиническому улучшению благодаря современному патогенетическому лечению. К ним относятся, например, болезнь Гоше, синдром Хантера, болезнь Фабри, при которых весьма эффективна фермент-заместительная терапия. 

«В федеральном регистре сейчас более 100 пациентов с болезнью Фабри, а еще несколько лет назад мы знали всего нескольких больных. Для диагностики таких болезней разработаны специальные программы, которые включают в себя этап селективного скрининга – при подозрении на болезнь Фабри проводится оценка активности фермента, дефицит которого и обусловливает развитие заболевания. В случае обнаружения низкой активности фермента у конкретного пациента проводится ДНК-диагностика с целью выявления причины заболевания – мутации специфического гена. Такие программы осуществляются в Медико-генетическом научном центре Минобрнауки России, НМИЦ Здоровья детей Минздрава России. И не только для диагностики болезни Фабри, но и болезни Гоше, мукополисахаридозов, болезни Нимана-Пика и других заболеваний. Эффективность работы по этим программам сопоставимы с результатами таких же программ в европейских странах», – говорит Сергей Куцев. 

По мнению специалистов, болезнь Фабри, как одну из самых распространенных после болезни Гоше лизосомных болезней накопления в мире, также следует включить в федеральную программу высокозатратных нозологий, поскольку фермент-заместительная терапия позволяет пациентам и членам их семей вернуться к полноценной жизни. Наглядным подтверждением жизнеспособности идеи расширения программы лечения высокозатратных нозологий, в частности, является пример мукополисахаридозов 1, 2 и 4 типов. Теперь каждый пациент с таким заболеванием, внесенный в региональный сегмент Федерального регистра, обеспечивается пожизненной терапией в течение 20 дней с момента включения соответствующих данных, а не вынужден ждать иногда годами, как ранее. Стоит отметить, что программа «24 нозологии», в рамках которой происходит лекарственное обеспечение пациентов с болезнью Фабри сейчас, не всегда эффективна: поскольку финансирование исходит из регионального бюджета, оно зависит от финансового положения конкретного субъекта Российской Федерации, а также не предполагает перераспределение лекарственных средств между регионами, которое легко осуществимо в случае федеральной программы.