Сепсис сложно «поймать», еще труднее — остановить, после него необходимо длительно реабилитировать. Во время обучения в медицинских университетах указанному состоянию уделяется мало внимания, недостаточно осведомлены о нем и многие практикующие врачи. О возникновении, профилактике и лечении опасного осложнения рассказали Дмитрий Владимирович Прометной, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии Российской детской клинической больницы Пироговского Университета, врач — анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук, доцент, и Владимир Владимирович Никифоров, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Института клинической медицины Пироговского Университета, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ.
Заболевание-падальщик: сепсис «нападает» на уже больных людей
Сепсис — распространенное осложнение в лечении тяжелобольных. Современной медициной он определяется как опасная для жизни дисфункция систем органов, вызванная нарушением ответной реакции организма на генерализованную инфекцию.
Сепсис и септический шок признаны в мире одной из частых причин смертности в больницах. Это осложнение, по данным ВОЗ, ежегодно становится причиной гибели 20 % пациентов планеты. Из-за внезапного появления, многоликости и связи с основным заболеванием сепсис можно назвать «призраком» отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): именно там он «обитает» чаще всего.
Он «приходит» туда, где есть инфекционные входные ворота и нарушения в работе иммунитета. В этих случаях реакция организма на патоген резко снижена. Одна из групп риска — онкогематологические больные, которым проводится химиотерапия, убивающая не только опухолевые, но и защитные клетки иммунной системы.
Владимир Владимирович Никифоров акцентирует внимание на том, что сам по себе сепсис не заразен. Он даже может появиться эндогенно. «Условно говоря, вам не нужно ничем заражаться, у вас в кишечнике уже два с половиной килограмма микробов. Если подавить защитную силу организма, бактерии “рванут” через кишечную стенку в кровь», — отмечает специалист.
В большой опасности те, кто нуждается в интенсивной терапии и подвержен влиянию внутрибольничной микрофлоры. Например, пациенты с рядом заболеваний и травм, чаще всего с онкогематологической патологией, механической травмой, термическими повреждениями, инфекциями центральной нервной системы. «Наличие или отсутствие инфекции ставится во главу угла, когда мы говорим о сепсисе», — подчеркивает Дмитрий Владимирович Прометной.
При этом совершенно «безобидный» возбудитель для одного человека может вызвать септические осложнения у другого в том случае, если он тяжело болен. «Сепсис находится за гранью нормального иммунного ответа и обычной воспалительной реакции. Как правило, специфичный возбудитель в нашем понимании этого состояния не дает. Сепсис вызывается условно-патогенной флорой», — объясняет инфекционист.
«Осложнение осложнения»
Сепсис не является самостоятельным заболеванием (то есть самостоятельно не классифицируется по МКБ-11). Он опасен своим тяжелым осложнением — септическим шоком. Последний характеризуется серьезными нарушениями работы сердечно-сосудистой системы и высоким риском смерти.
Главная задача врача — не допустить развития септического шока. Если не получилось предотвратить, нужно вовремя диагностировать его и оказать своевременную медицинскую помощь.
Для прогностической работы в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при лечении больных строго соблюдаются определенные клинические и санитарно-эпидемиологические правила.
«У больного ежедневно через каждые один-два часа измеряются показатели жизненно важных функций — артериальное давление, частота дыхания, сердцебиения, сатурация кислородом крови, температура тела. Отклонение от их референсного значения может быть одним из предикторов сепсиса. Чтобы предотвратить катастрофу, очень важно вовремя заметить даже минимальные изменения показателей», — рассказывает Дмитрий Владимирович.
Если выявлены отклонения витальных показателей, проводится оценка клинического статуса (появление вялости, гиподинамии, патологических кожных элементов, изменения цвета кожи, слизистой и др.), лабораторных показателей. «Заметив указанные изменения, мы начинаем или меняем антибактериальную терапию. Усиливая ее, мы предотвращаем развитие сепсиса и септического шока», — поясняет эксперт.
После рассматриваются лабораторные показатели расширенного общего анализа крови. Если повышается/снижается уровень лейкоцитов или снижается уровень тромбоцитов, можно утверждать, что у пациента прогрессирует инфекционный процесс. Затем обращают внимание на специфические маркеры воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок, пресепсин).
Таким образом, формируется несколько уровней наблюдения за состоянием больного. «Первый уровень предполагает мониторинг показателей жизненно важных функций. Это реализуется во всех медицинских организациях. Второй уровень — общий анализ крови. Следующий этап наблюдения — это выявление специфических маркеров воспаления», — объясняет Дмитрий Владимирович.
При обнаружении проявления инфекции в каких-то органах или системах начинается активный поиск данной инфекции с помощью инструментальных методов диагностики.
Среди них, например, рентгенография органов грудной клетки, которая может выявить очаги инфильтрации при пневмонии.
«Такие простые исследования помогают вовремя заподозрить сепсис и своевременно назначить или изменить антибактериальную терапию. Она — единственный эффективный метод лечения сепсиса», — подчеркивает реаниматолог.
Сначала диагноз, потом лечение
Грамотная антибактериальная терапия — залог успешной борьбы с сепсисом. Эффективность лечения зависит от правильной постановки диагноза. «При подозрении на сепсис или его доказательстве назначают эмпирическую антибактериальную терапию: выбор антибиотиков зависит от локализации очага инфекции и возможных возбудителей, характерных для выявленного очага. Параллельно с диагностическом поиском, антибактериальной терапией всегда выполняются мероприятия, направленные на компенсацию нарушенных функций органов и систем. Если больной плохо дышит и у него низкая сатурация, то ему дадут кислород или интубируют и начнут вентиляцию легких специальным аппаратом», — объясняет Д.В. Прометной.
Как мы выяснили ранее, для возникновения сепсиса должен быть какой-то источник инфекции, очаг. Им может быть отдельный орган, система органов или часть тела, где гнездится инфекция. Именно по этому предполагаемому локусу возможно определить, какой возбудитель стал причиной инфекции.
«К примеру, пневмонию, как правило, вызывает стафилококк или стрептококк, реже — какая-то атипичная флора (микоплазма, пневмоцисты)», — иллюстрирует Дмитрий Владимирович.
Для каждого возбудителя — бактерии или гриба — есть свои антибиотики. Общие части бактерий — клеточная стенка, ядро, цитоплазма, жидкое внутреннее содержимое — устроены по-разному. Каким-то бактериям нужно повредить клеточную стенку, и они погибнут, каким-то этого недостаточно, потому что клеточная стенка ничего не пропускает. В таком случае происходит подбор антибактериального препарата с другим механизмом действия.
«Чтобы избежать устойчивости внутрибольничной флоры, нужно обдуманно и взвешенно относиться к назначению антибиотиков», — отмечает Владимир Владимирович.
Всем пациентам в ОРИТ регулярно проводится микробиологический мониторинг — исследования микробного пейзажа. Результаты каждого нового исследования могут различаться. Так контролируется перспектива обнаружения новых микроорганизмов у тяжелобольных пациентов. «Если у ребенка есть клинические проявления сепсиса и мы видим, что наша антибактериальная терапия перестала помогать, значит, возможны два варианта: либо имеющиеся бактерии просто выработали устойчивость, тогда необходимо на эти же бактерии назначить другой антибиотик, либо появились новые микроорганизмы», — поясняет Дмитрий Владимирович.
Во главе угла — инфекционная безопасность. Стремительное распространение такого осложнения заболеваний, как сепсис, заставляет принимать решения в короткие сроки. Если за несколько часов врач не распознал его, не назначил или не скорректировал антибактериальную терапию, то у больного есть все шансы погибнуть. При борьбе с сепсисом необходимо использовать все имеющиеся ресурсы — экспертизу разнопрофильных специалистов, клинико-лабораторные и инструментальные исследования.
Еще раз отметим, что сепсис — это генерализованная инфекция с полиорганной недостаточностью. Полиорганная дисфункция — недостаточность двух и более органов и систем. Если нет указанной дисфункции, установление сепсиса неправомочно, выставляется диагноз «септицемия».
Специфика полиорганной недостаточности определяется источником инфекции, особенностями возбудителя, его тропностью к тканям и органам, особенностями организма. При сепсисе одним из ведущих органов-мишеней являются легкие. В этом случае наблюдается дыхательная недостаточность в комбинации с другими недостаточностями.
Разберемся, какие меры профилактики септического осложнения используются в современной медицине.
Эксперты призывают не забывать о том, что во главе угла стоит инфекционная безопасность. Существуют принципы борьбы с внутрибольничными инфекциями. Необходимо соблюдение важнейших правил асептики и антисептики — как среди медперсонала, так и среди пациентов, а также четкое следование всем современным подходам к назначению антибиотиков, основанным на принципах доказательной медицины.
«Главное — это профилактика переноса загрязнений от больного к больному. Элементарная гигиена — самый мощный и эффективный элемент профилактики, направленной на предупреждение сепсиса», — заключают Дмитрий Владимирович и Владимир Владимирович.
По материалам Пресс-службы РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!