В конце декабря 2023 года группа ученых кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России под руководством завкафедрой, доктора медицинских наук, заслуженного изобретателя России, профессора Карена Альбертовича Егиазаряна стала лауреатом XX Премии в области медицины. Премия была вручена за разработку лечебно-диагностического алгоритма лечения пациентов с нестабильными повреждениями костей таза. Карен Альбертович рассказал об особенностях метода и о том, как он внедряется в практику.
Путь к новому
В лечении пациентов с нестабильными повреждениями костей таза врачи сталкиваются с высокой летальностью, она составляет от 10 до 68%. Цифры варьируются в зависимости от степени разрушения костных структур и от правильности оказания помощи. Подобные травмы получают лица преимущественно молодого возраста, восстановление трудоспособности которых в более ранние сроки имеет важное социальное значение. При этом частота осложнений и ошибок в выборе правильной тактики лечения остается, к сожалению, на достаточно высоком уровне. А недооценка степени повреждений тазового кольца, как костных, так и мягкотканных, приводит к неудовлетворительным результатам лечения.
Алгоритмы лечения пациентов с повреждениями тазового кольца, которые использовали в предшествующей практике, позволили снизить летальность и ускорить восстановление пациентов, но все же остались не до конца оптимизированными. Они не имели четкой структуры. Отсутствовал единый подход, что не позволяло выбирать оптимальный метод лечения для данного пациента. Часто предпочтение отдавали одному из наиболее популярных методов фиксации перелома, и в основе этого выбора лежали традиционные подходы.
Сегодня медицина развивается на границе смежных специальностей и в симбиозе с новейшими компьютерными технологиями. Углубленные биомеханические исследования, компьютерное моделирование и усовершенствованные методы лечения позволяют не только сохранять жизни пациентам, но и приступить к программе реабилитации в самом раннем, оптимальном для каждого пациента периоде.
Суть метода
Наш метод представляет из себя многоэтапную структуру, которая охватывает весь процесс лечения пациента с переломом костей таза: от момента его поступления в больницу до выписки. Если раньше для остановки внутритазового кровотечения использовались большие и довольно травматичные доступы, то теперь мы выполняем малоинвазивную тампонаду таза через разрез-прокол в 1-2 см
Рисунок 1
Схема, отражающая пространственное расположение баллонов в полости малого таза при малоинвазивной тампонаде. Изображено пространственное расположение баллонов кнаружи по отношению к внутренним органам малого таза (М.П. – мочевой пузырь, М. – матка, П.К. – прямая кишка). При наполнении физиологическим раствором баллоны заполняют собой боковые клетчаточные пространства малого таза.
Чтобы разработать такой метод, мы проанализировали каждый вид повреждений тазового кольца с помощью компьютерного моделирования. Проводили оценку не только характера повреждения, но и изучали последующие нагрузки, которые возникают при передвижении пациента, так как важно было рассчитать, что может выдержать определенный метод фиксации.
Рисунок 2
Компьютерное моделирование механических нагрузок после травмы. 3D-модель костей таза с цветовым картированием, отражающим перераспределение / выключение нагрузки на разные участки костей таза с учетом особенностей перелома. При дальнейшей установке металлофиксаторов с учетом этих данных нагрузка может быть перераспределена и приближена к более физиологическим значениям. Использование правильного металлофиксатора позволяет пациенту начать более раннюю вертикальную нагрузку на нижние конечности без риска вторичного смещения отломков.
Таким образом, мы получили данные по оптимальным металлофиксаторам, которые следует применять в той или иной зоне перелома тазового кольца.
Также мы выполняли 3D-моделирование костей таза с дальнейшей печатью на 3D-принтере. Это вывело процесс предоперационной подготовки на совершенно новый, значительно более качественный, уровень. После выполнения окончательной стабилизации костей таза пластинами, винтами или стержнями проводилось компьютерное моделирование стабильности фиксации, которое позволяло составить прогноз восстановления пациента и предположить безопасные сроки самой ранней осевой нагрузки, то есть определить, когда пациенту можно вставать на ноги.
Преимущества нового метода
В результате наш лечебно-диагностический алгоритм описывает четкие показания для конкретного метода фиксации при конкретном повреждении тазового кольца или вертлужной впадины. Мы усовершенствовали и регламентировали этапы экстренных жизнеспасающих мероприятий и значительно усовершенствовали лечение наших пациентов. Эти этапы позволили:
- внести четкость и ясность в процесс оказания помощи пациентам с повреждениями тазового кольца;
- сделать эту помощь своевременной и убрать нецелесообразные затраты;
- повысить качество планирования и выполнения оперативных вмешательств;
- ускорить восстановление пациентов;
- снизить летальность.
К наиболее частым осложнениям после перелома таза относятся неудовлетворительная репозиция и непрочная фиксация, неудовлетворительное положение имплантов и, как следствие, хронический болевой синдром, нарушение биомеханики. Также к осложнениям относят неврологический дефицит и развившееся кровотечение, как повторное, так и вследствие повреждений при оперативном вмешательстве.
Правильное предоперационное планирование и интраоперационный контроль позволяют существенно снизить частоту осложнений. Сама технология малоинвазивной тампонады таза создана безопасной для человека, однако острые костные фрагменты могут повредить баллон. В таком случае возможен переход на стандартную открытую тампонаду таза, при которой используются марлевые салфетки.
Годы работы
Мы приступили к работе задолго до представления окончательных результатов. Еще в 2008 году на базе Городской клинической больницы им. С.П. Боткина начался анализ актуальных на тот момент подходов к лечению пациентов с повреждениями тазового кольца. Был сделан вывод, что они несовершенны, начались поиски новых возможностей в данном направлении. С 2016 года на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова сотрудниками кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова во главе с заведующим был разработан способ малоинвазивной баллонной тампонады таза.
Этот способ был включен в общий лечебно-диагностический алгоритм. Было добавлено компьютерное моделирование, позволяющее не только выполнять предоперационное планирование, но и производить оценку характера повреждений костей таза с учетом выбора подходящего металлофиксатора и дальнейшего прогноза восстановления пациента. Все эти навыки были применены на практике, собраны клинические данные, оценены результаты лечения и сделаны выводы.
Рисунок 3
Компьютерное моделирование механических нагрузок после операции. Изображена 3D-модель костей таза. Установлены винты, фиксирующие оба крестцово-подвздошных сочленения. Дополнительно задний отдел таза фиксирован реконструктивной пластиной. В левую лобковую кость введен стержень. Исходя из проведенного оперативного вмешательства можно оценить полученную стабильность тазового кольца и выявить наиболее слабые места. На данном примере правая половина костей таза является более стабильной, левое крестцово-подвздошное сочленение и левая лобковая кость являются более слабыми местами, поэтому осевую нагрузку следует начинать с правой нижней конечности.
Методы лечения в алгоритме претерпевали постоянные модификации и изменения, что позволяло качественно улучшать результаты лечения пациентов. Мы очень гордимся тем, что работу выполнили сотрудники кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Внедрение в практику
Новый метод взят за основу в ГКБ им. С.П. Боткина и в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. В ГКБ им. С.П. Боткина выполняется 3D-моделирование с 3D-печатью области повреждения, в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова используется компьютерное моделирование. Эти методы позволяют улучшить предоперационное планирование и добиться лучшего результата оперативного вмешательства. Также в обоих стационарах внедрена и успешно используется миниинвазивная баллонная тампонада таза.
Пока идет налаживание процессов оказания помощи с учетом новых реалий столичной медицины. В первую очередь это связано с появлением современных скоропомощных стационарных комплексов. Оптимальный метод лечения подбирается для каждого пациента индивидуально. Подход позволяет оценить повреждение, сократить время на принятие правильного решения по выбору операции и необходимых металлофиксаторов. В целом достигается цель снижения частоты осложнений и летальных исходов.
Надо отметить, что старые методы лечения повреждений таза до сих пор используются при невозможности применения новых (например, невозможно выполнить баллонную тампонаду таза при оскольчатых повреждениях передней половины тазового кольца). Однако к открытой тампонаде таза в своей практике мы прибегаем все реже.
Интервью записала: Елена Минушкина
По материалам Пресс-службы РНИМУ им. Н.И. Пирогова