Липидная школа МЕДСИ: современные тенденции в липидологии

В 2023 году официально утверждены новые клинические рекомендации Минздрава РФ по нарушениям липидного профиля. И это своего рода шаг к тому, чтобы не лечить осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, а предотвращать их. Об этом сказал в одном из выступлений и министр здравоохранения Михаил Мурашко. Таким образом, парадигма в ведении пациентов с липидными нарушениями меняется в сторону превенции. Однако какова на данный момент реальная клиническая практика? Об этом рассказали эксперты 25 мая на Липидной школе ГК «МЕДСИ», организованной Клинико-диагностическим центром МЕДСИ на Белорусской совместно с Национальным обществом атеросклероза РФ и Российским кардиологическим обществом.

Открывая научно-практическую конференцию, Геннадий Александрович Коновалов, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ, рассказал об опыте использования инновационных препаратов в лечение гиперхолестеринемии.

Традиционно в России применяется пошаговый подход к лечению нарушений липидного профиля, который начинается с устранения вредных привычек и модификации образа жизни. В сочетании с этим идет медикаментозная терапия: статины (ингибиторы избыточного образования холестерина в печени) и эзетемиб (блокатор всасывания холестерина в тонком кишечнике).

Если целевых значений холестерина липопротеина низкой плотности (ЛНП) достичь на такой терапии не удается, то добавляется третий препарат — ингибиторы PCSK9, который блокирует выработку фермента, «мешающего» утилизации холестерина в печени, и позволяет уменьшить как ЛНП, так и наиболее атерогенный холестерин липопротеин (а).

Ингибиторы PCSK9 эффективны в различных группах больных, в том числе высокого и даже экстремального риска, а также хорошо сочетаются с применением афереза.

Комбинированная лекарственная терапия почти в 100 % случаев приводит к достижению целевых значений ЛНП у пациентов с экстремальным риском развития ишемической болезни сердца.

Ингибиторы PCSK9 могут применяться в том числе в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых событий, связанных с атеросклерозом. Об этом в докладе «Первичная профилактика атеросклероза. Новое в клинических рекомендациях МЗ РФ» рассказал Надир Мигдатович Ахмеджанов, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГНИЦ ПМ, член президиума Национального общества по изучению атеросклероза (Россия), член Американской коллегии кардиологов JACC (США).

Он отметил, что подход как к первичной, так и ко вторичной профилактике несколько изменился в связи с тем, что Минздрав утвердил новые клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена». То, что раньше являлось рекомендациями российских и европейских обществ по атеросклерозу, сегодня стало официальным руководством к действию для российских специалистов.

Что же важного и принципиального появилось в новых рекомендациях?

Во-первых, оценки сердечно-сосудистых рисков теперь производятся по шкале SCORE 2, где ориентация идет не на общий холестерин, как в шкале SCORE 1, а на ХС неЛВП (то есть общий холестерин минус холестерин высокой плотности), который позволяет лучше оценить атерогенный потенциал. Кроме того, в школе SCORE 2 оценивается риск любых осложнений сердечно-сосудистого заболевания, включая фатальные исходы. Наконец, SCORE 2 вводит оценку рисков для старших возрастных групп.

Во-вторых, в рекомендациях говорится, что для лиц очень высокого риска возможно начать гиполипидемическую терапию сразу с комбинации статина с эзетемибом.

В-третьих, в рекомендациях, как и прежде, указано о важности измерения Лп (а) каждому взрослому человеку хотя бы раз в жизни.

Оценка категории риска — первый этап первичной профилактики, который позволяет подобрать адекватную лекарственную терапию. В то же время есть и немедикаментозные факторы, на которые важно повлиять: отказ от курения, физическая активность, соблюдение диеты, замена насыщенных жиров на ненасыщенные, ограничение потребления соли, а также контроль массы тела, а также контроль уровня гликемии и уровня артериального давления.

Все эти классические правила также вошли в новые клинические рекомендации. В то же время есть еще один фактор, который пока фигурирует только в международных рекомендациях, — здоровый сон.

Продолжил конференцию Алексей Николаевич Мешков, доктор медицинских наук, руководитель лаборатории, врач-липидолог ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины МЗ РФ, с докладом «Вторичная профилактика атеросклероза. Новое в клинических рекомендациях МЗ РФ. Клинические примеры».

Во вторичной профилактике также особое внимание следует уделить повышенному уровню ХС ЛНП. Результат популяционного исследования доказывает, что у лиц, у которых ЛНП меньше 1,6 ммоль/л, практически отсутствует генерализованный атеросклероз и часто нет даже единичных бляшек. Но чем больше ХС ЛНП, тем больше выраженность атеросклероза и тем меньше будет нативных артерий. Особенно важно снижать ЛНП до целевого уровня, если сердечно-сосудистое событие уже состоялось.

Новые клинические рекомендации теперь позволяют сразу назначать комбинированную терапию, что существенно облегчит достижение целей при вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, если необходимо снизить ЛНП на 30 % для достижения целевого уровня, то можно обойтись статинами, но если требуется снизить ЛНП на 70 % и больше, то требуется назначение трехкомпонентной терапии, включая ингибиторы PCSK9.

Далее с докладом «Коррекция гипертриглицеридемии у пациентов с нарушением углеводного обмена. Новое в клинических рекомендациях МЗ РФ» выступил Игорь Владимирович Сергиенко, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза НМИЦ Кардиологии им. Ак. Е.И. Чазова, директор НОА.

Нарушения углеводного обмена, которые ведут в том числе к диабету, — это путь к развитию атеросклероза и дестабилизации атеросклеротической бляшки. И количество пациентов с диабетом на данном этапе приобрело характер пандемии. В 2021 году в мире было зарегистрировано 537 млн больных с диабетом. Подсчитано, что если не влиять на ситуацию, то к 2045 году будет уже более 700 млн таких пациентов.

В России у каждого 20-го диагностирован диабет 2-го типа — это 9 млн человек. Ежедневно диагноз ставится 800 пациентам, а 300 людей в день погибает. При этом причиной смерти у половины из них являются сердечно-сосудистые события, а вовсе не осложнения самого диабета.

Примерно у 30 % больных с диабетом случается инфаркт миокарда, у 60 % — сердечная недостаточность, у половины — поражение почек…

Внимание врачей должны привлекать не только больные с уже установленным диагнозом, но и пациенты с инсулинорезистентностью, которая на данный момент имеется у каждого 5-го россиянина (30 млн человек). К тому же макрососудистые осложнения начинаются уже на стадии предиабета. Связано это с тем, что нарушения углеводного обмена тянут за собой и нарушения липидного профиля: повышение общего холестерина, триглицеридов, плотных и чрезвычайно атерогенных липопротеинов низкой плотности, а также понижение липопротеинов высокой плотности. Таким образом лечение пациентов с сахарным диабетом сводится к контролю углеводов, липидов и контролю артериального давления.

Продолжил конференцию Геннадий Александрович Коновалов с докладом «Коррекция рефрактерной дислипидемии с применением методов терапевтического афереза. Результаты клиники липидологии».

Существуют проблемы липидологии, среди которых профессор выделил плохую диагностику наследственных форм дислипидемии, недостижение целевых уровней ЛНП и Лп (а), неэффективность гиполипидемической терапии у пациентов с гипер Лп (а) и рефрактерных к статинам формами, недостаточную диагностику гипер Лп (а) холестеринемии, недооценку значимости и отсутствие эффективных лекарственных препаратов для ее коррекции, недостаточную информированность врачей и пациентов о целевых уровнях ЛНП и Лп (а).

Несмотря на рост числа больных с нарушениями липидного профиля, только 22 % из них достигают целевых значений ЛНП. Далеко не всегда назначается адекватное лечение: 81 % получают только статины, что неэффективно при рефрактерных формах дислипидемии, только 25 % пациентам назначаются статины и эзетемиб, и лишь 3 % больных находятся на терапии ингибиторами PCSK9. А ведь именно ингибиторы PCSK9 на данный момент являются чуть ли не единственным препаратом, способным влиять на уровень Лп (а).

Наибольших результатов по снижению ЛНП и Лп (а) можно добиться при использовании методов терапевтического афереза, которые эффективны и в качестве монотерапии, и в сочетании с лекарственными препаратами.

«У нас в стране наиболее продолжительный опыт использования афереза — 40 лет. Мы совместно с Кардиологическим центром им. Чазова провели огромную работу по созданию новых методов терапевтического афереза для профилактики и лечения атеросклероза», — поделился Геннадий Александрович.

Кроме того, по словам профессора, на сегодняшний день Клиника липидологии МЕДСИ является лидером по выявлению и лечению рефрактреных форм дислипидемии. Более 3000 пациентов на регулярной основе получают ингибиторы PCSK9. По сравнению с Россией и Европой, в клинике наиболее высокий процент назначения комбинированной терапии, включающей ингибиторы PCSK9, — 13,2 % пациентов получили такое лечение в 2022 году (для сравнения, в Европе в 2021 году такое лечение получали только 1,6 % больных). Около 80 % всех пациентов достигают целевых уровней ЛНП и Лп(а) на фоне комбинированной терапии, у 20 % отмечается регресс атеросклеротических бляшек. Помимо этого, в клинике на регулярной основе проводятся дополнительные исследования, помогающие более точно определить риски: ультразвуковые исследования с пузырьковым контрастом, позволяющие уточнить количественные и качественные параметры бляшек, определение вязкости крови и функции эндотелия сосудов. Все эти методы в совокупности позволяют предотвращать до 1800 новых случаев сердечно-сосудистых событий у пациентов в год.

Завершила конференцию Анастасия Юрьевна Лебедева, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного внештатного специалиста кардиолога Департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Городская клиническая больница имени И. В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы». В докладе «Гиполипидемическая терапия в остром периоде инфаркта миокарда» она сделала особый акцент на том, что в 2011 году в России стартовала сосудистая программа, цель которой — сократить количество новых и повторных случаев сердечно-сосудистых событий и связанных с этим фатальных исходов. Благодаря этому сейчас все больше пациентов получают репефузионную терапию.

В 2019 году количество пациентов с острым инфарктом миокарда, которым было проведено стентирование, составило 97 %. По сути, была проделана огромная работа, однако повторные инфаркты, хоть их и стало меньше, регистрируются все равно. Причем половина всех повторных инфарктов развивается в первые три месяца после первого инфаркта, а 35 % — в первый месяц.

«Острый инфаркт миокарда является вершиной проявления атеросклероза, дестабилизации бляшки. Нашим пациентам необходимо назначать ингибиторы PCSK9 сразу, уже в стационаре, вне зависимости от того, была ли им до этого назначена какая-либо гиполипидемическая терапия», — добавила Анастасия Юрьевна.

В заключение она рассказала, что ингибиторы PCSK9, назначенные в условиях острого инфаркта миокарда в дополнение к высокоинтенсивной терапии статинами, способствовали большему снижению объема бляшки и липидной нагрузки. Иными словами, происходит постепенная регрессия коронарных бляшек, уменьшение липидного ядра и стабилизация бляшек, что дает обоснование в пользу раннего начала очень интенсивного снижения ЛНП у пациентов с острым инфарктом миокарда.