Коррекция дислипидемии: эксперты Липидной школы МЕДСИ рассказали о препаратах нового поколения

Ингибиторы PCSK9 больше не работают? Появились ли новые препараты, способные повлиять на уровень липопротеинов низкой плотности (ЛНП) без вреда для здоровья? Как достигать целевых значений ЛНП, особенно если уже случилось сердечно-сосудистое событие? Все эти вопросы обсудили эксперты на Липидной школе, организованной КДЦ МЕДСИ на Белорусской, Национальным обществом атеросклероза (НОА) и Российским кардиологическим обществом (РКО), которая прошла 13 июля в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской. В ходе конференции выступили с докладами ведущие отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза.

Традиционно открыл Липидную школу Геннадий Александрович Коновалов, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦБ, член НОА, председатель Ученого совета ГК «МЕДСИ», руководитель Липидной школы.

Обращаясь с приветственным словом к участникам Липидной школы, он отметил, что сейчас действительно есть изменения в плане ведения пациентов с нарушениями липидного обмена. В частности, появились данные о том, что некоторые пациенты, несколько лет находящиеся на терапии ингибиторами PSCK9, перестали отвечать на лечение. В то же время появились новые препараты, которые еще удобнее в применении, а по эффективности сравнимы с действием ингибиторов PSCK9.

Но прежде, чем подойти к подбору лекарственной терапии, важно понять механизмы образования и накопления липопротеинов низкой плотности, научиться диагностировать гиперхолестеринемию и грамотно выстраивать взаимоотношения «врач — пациент».

Об этом, в частности, рассказала в докладе «Диагностика нарушений липидного обмена и оценка степени риска ИБС» Екатерина Алексеевна Шевченко, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской. Она сделала особый акцент на том, что несмотря на все достижения в медицине, болезни системы кровообращения по-прежнему остаются ведущей причиной смертности в России. Большинство фатальных сердечно-сосудистых событий обусловлено атеросклерозом. Этот процесс протекает постепенно. Начинается все с дисфункции эндотелия, выстилающего стенки сосудов изнутри, к которой приводит избыточное количество холестерина липопротеина низкой плотности в крови. Затем ЛНП накапливается на стенках сосудов в виде жировых полосок, которые со временем увеличиваются и уплотняются до состояния бляшки. Если бляшка стабильна, то процесс ее роста продолжится до полной закупорки сосуда. При нестабильности бляшки может произойти ее разрыв, образование тромба и, как итог, острое сосудистое событие, вызванное сужением просвета артерии из-за тромба.

Факторами, которые способствуют распространению атеросклеротического процесса, являются гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертония, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, отягощенная наследственность. «Большая часть из этих факторов риска относится к модифицируемым, то есть их можно либо полностью устранить, либо взять под контроль. В таком случае вырастает вероятность не допустить сердечно-сосудистого события в принципе», — добавила Екатерина Алексеевна.

С выявления основных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза начинается алгоритм обследования пациента для оценки риска развития сосудистых осложнений. Важно также оценить риски по шкалам SCORE и SCORE 2. Это позволит правильно подобрать лекарственную терапию и определить, достаточно ли будет только статинов, или потребуется назначение препаратов других классов.

Подробнее о том, как не допустить развития сердечно-сосудистого события, рассказал Вадим Леонидович Аверкиев, кандидат медицинских наук, заведующий отделением Экстракорпоральных методов лечения ЦД и ИМТ КДЦ МЕДСИ на Белорусской, в докладе «Первичная профилактика ИБС». По его словам, цель первичной профилактики — уменьшение частоты новых случаев болезни путем контроля ее причин и факторов риска. Основными принципами первичной профилактики являются ее непрерывность, научная обоснованность, массовость, а также комплексность применяемых профилактических мер и их дифференцированный характер. Высокая распространенность нарушений липидного профиля в России как раз говорит о необходимости массовой профилактики: в популяции более 60 % россиян имеют повышенный уровень ЛНП, липопротеин (а) повышен у каждого 6-го жителя. Высока распространенность наследственной дислипидемии: 22 % девушек и 24 % юношей имеют это заболевание.

Гиперлипидемия является самым распространенным фактором риска сердечно-сосудистых событий. К тому же, нарушение липидного обмена как сочетанная патология встречается практически при всех основных заболеваниях в популяции: сахарный диабет, болезнь коронарных артерий, сердечная недостаточность, инсульт, ожирение, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, COVID-19 и т. д. «В связи с этим важно уделить максимальное внимание модификации факторов риска, чтобы не допустить развития ИБС. Нужно полностью отказаться от курения, увеличить физическую активность, стараться придерживаться средиземноморской диеты как наиболее сбалансированной по питательным веществам. Кроме того, людям с ожирением, артериальной гипертонией и/или сахарным диабетом важно добиться полного контроля над заболеванием», — добавил Вадим Леонидович.

Параллельно с коррекцией факторов риска идет медикаментозная терапия. Заменить одно другим нельзя, подчеркивает эксперт. Причем в зависимости от степени риска пациенту могут назначить как монотерапию статинами, так и несколько препаратов сразу. Это прописано и в новых клинических рекомендациях. Так, в случае значительного повышения ЛНП больным высокого сердечно-сосудистого риска показана терапия статинами в сочетании с эзетемибом — предпочтительно в одной таблетке для повышения приверженности лечению. При очень высоком и экстремальном рисках, а также при недостижении целевых значений назначается трехкомпонентная терапия с добавлением ингибиторов PCSK9 или препарата инклисиран.

Об этом препарате в том числе рассказала Анастасия Юрьевна Лебедева, доктор медицинских наук, профессор, руководитель регионального сосудистого центра ГБУЗ ММКЦ «Коммунарка», заведующая кафедрой интервенционной кардиологии и кардиореабилитации ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, заместитель главного внештатного специалиста кардиолога ДЗМ. В докладе «Вторичная и третичная профилактика осложнений ИБС. Особенности коррекции гиперлипидемии в остром периоде ОКС» она сделала акцент на том, что Россия является лидером по оказанию экстренной помощи при инфарктах и инсультах. Так, в 2019 году 97 % пациентов с инфарктом миокарда были стентированы в первые сутки от начала заболевания. В среднем, проходит 20 минут от того, как пациента привозят в больницу, до восстановления кровотока. Но после выписки эти пациенты нуждаются в дополнительной терапии для предотвращения повторных событий. Вторичная профилактика в данном случае заключается в липидоснижающей терапии, медикаментозной и антитромбоцитарной терапии, контроле факторов риска и модификации образа жизни. «Как видим, базовые правила по коррекции факторов риска, о чем говорили мои коллеги, не уходят после случившегося коронарного события. Наоборот, это важная составляющая в ведении таких пациентов, потому что чем больше факторов риска в их жизни, тем выше вероятность повторного события», — добавила профессор.

Примерно 50 % повторных инфарктов миокарда развиваются в первые три месяца после первого события, а 35 % — уже в первый месяц. Биомаркером и причинным фактором в патофизиологии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний являются липопротеины низкой плотности. Поэтому так важно достигать целевых уровней этого холестерина.

Одним из препаратов нового поколения является инклисиран, который блокирует синтез белка PCSK9 на уровне мРНК. Благодаря этому уже через месяц после первого приема препарата наблюдается снижение уровня ЛНП на 49 %. Стабильно высокая эффективность препарата была доказана и в более продолжительный период наблюдения (18 месяцев). При этом препарат подтвердил свою безопасность в ходе токсикологических исследований.

Инклисиран предпочтителен и в плане приверженности лечению, так как инъекции требуется повторять раз в полгода.

Кроме того, инклисиран, как и ингибиторы PCSK9, является препаратом, способным повлиять на уровень липопротеина (а) — самого атерогенного холестерина. Об этом в завершающем конференцию докладе «Гипер Лп(а) – холестеринемия. Диагностика и лечение пациентов» рассказал Геннадий Александрович Коновалов.

Повышенный уровень Лп (а) является наиболее распространенной генетической дислипидемией — около 1,4 млн человек в мире имеют это заболевание. В то же время показатели скрининга в клинической практике остаются неоптимальными из-за низкой осведомленности врачей и пациентов о значимости Лп (а). Так, из 112 млн американцев, которые проходили скрининг на наличие атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания или даже получали терапию, только 0,3 % сделали скрининг на уровень Лп (а). Это катастрофически мало, особенно учитывая, что повышенный уровень Лп (а) — широко распространенный и устойчивый генетический фактор риска развития атеросклеротического сердечно-сосудистого события. Лп (а) повышает вероятность стеноза коронарных артерий в 5 раз, стеноза аортального клапана — в 3 раза, инфаркта миокарда — в 3–4 раза.

«Недостаточная диагностика гипер Лп (а) холестеринемии, недооценка ее значимости и отсутствие эффективных лекарственных препаратов для коррекции этого заболевания является одной из ведущих проблем современной липидологии. Сюда же нужно добавить недостижение целевых уровней ЛНП и Лп (а) и низкую информированность врачей о целевых значениях этих показателей», — сказал Геннадий Александрович.

Сегодня есть всего два препарата, способных снизить уровень Лп (а). Это ингибиторы PCSK9 и инклисиран.

Однако широкое использование ингибиторов PCSK9 выявило необычную реактивность: происходит снижение ЛНП всего на 30 %, хотя средняя эффективность снижения этого холестерина составляет 50–60 %. Это особенно важно учитывать для контроля уровня ЛНП.

В случаях низкого ответа на терапию ингибиторами PCSK9 показано применение препарата инклисиран, что отображено и в клинических рекомендациях.

Помимо медикаментозной терапии, при гипер Лп (а) холестеринемии назначаются и методы терапевтического афереза. Аферез Лп (а) следует применять у пациентов с очень высоким уровнем Лп (а) и прогрессирующим сердечно-сосудистым заболеванием, несмотря на оптимальное управление другими факторами риска. Этот метод эффективен для достижения достоверного и длительного результата по снижению Лп (а) и ЛНП.

Опыт Клиники липидологии МЕДСИ показывает, что в течение 2 лет из 12 пациентов 31 % достигли регрессии атеросклеротических бляшек. Случаи прогрессии или образования новых стенозов выявлены не были.

Также была проведена аналитика по 101 пациенту с гипер Лп (а) холестеринемией. Все они получали комбинированную липидоснижающую терапию, включая ингибиторы PCSK9. Только на фоне медикаментозной терапии снижение Лп (а) в среднем было на 25,8 %.

Таким образом, применение комбинированной терапии позволило существенно повысить процент пациентов, достигающих целевые уровни ЛПН и Лп (а), включая пациентов с семейной гиперхолестеринемией. При этом назначение двух и более препаратов, включая ингибиторы PCSK9, осуществляется и в качестве первичной профилактики, особенно у пациентов с наследственной и гипер Лп (а) холестеринемией, у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. А добавление к терапии методов афереза позволило существенно улучшить прогноз у этих сложных групп пациентов.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!