Методы помощи пациентам со сложными коморбидными состояниями обсудили на Ученом Совете МЕДСИ

16 февраля в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской состоялось заседание Ученого Совета МЕДСИ под председательством профессора Г. А. Коновалова. По традиции, на заседании выступили ведущие эксперты МЕДСИ с докладами, представляющими наиболее трудные диагностические и терапевтические примеры из клинической практики. Обсуждались тактики лечения пациентов с тяжелыми сочетанными патологиями, а также применение современных лекарственных средств в тех ситуациях, когда пациент не отвечает на стандартную терапию.

Открыл заседание и представил первый доклад на тему «Клиническая значимость и коррекция гипер Лп(а) холестеринемии» Геннадий Александрович Коновалов, доктор медицинских наук, профессор, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦБ.

Он отметил, что недостижение целевых уровней ЛНП и Лп(а) и неэффективность липидснижающей терапии, особенно у пациентов с гипер Лп(а) холестеринемией и рефрактерными к статинам формами заболевания, являются основными проблемами липидологии на сегодня. Но, помимо этого, существует и недостаточная диагностика гипер Лп(а) холестеринемии, недооценка влияния Лп(а) на течение болезни и отсутствие эффективных лекарственных препаратов для коррекции повышенного уровня Лп(а). В то же время распространенность именно этой формы дислипидемии достаточно высока — гипер Лп(а) холестеринемия встречается у каждого 6-го жителя России.

«В чем же опасность повышенного уровня Лп(а)? Липопротеид (а) обладает провоспалительными, проатерогенными и протромбогенными свойствами. Установлена причинно-следственная связь между концентрацией Лп(a) и сердечно-сосудистыми исходами, включая стеноз аортального клапана. Очень низкие уровни Лп(а) связаны с повышенным риском развития сахарного диабета», — сказал профессор. Он также добавил, что сочетание высокого Лп(а) и высокого индекса массы тела обусловливает самый высокий риск кальцифицирующей болезни аортального клапана.

В связи с этим рекомендуется измерять Лп(а), по крайней мере, один раз у взрослых, чтобы выявить лиц с высоким сердечно-сосудистым риском.

«При выявлении повышенного уровня Лп(а) необходима своевременная терапия, однако, как известно, статины неэффективны при гипер Лп(а) холестеринемии. На сегодняшний день мы можем повлиять на этот атерогенный липопротеид двумя способами: применением ингибиторов PCSK9 и Лп(а)-аферезом», — отметил Геннадий Александрович.

Ингибиторы PCSK9 эффективны в различных группах пациентов, в том числе высокого, очень высокого и экстремального рисков. Они хорошо комбинируются с другими методами лечения, включая методы терапевтического афереза.

Эти прогрессивные методы на протяжении 7 лет применяются в Клинике липидологии МЕДСИ на базе КДЦ на Белорусской, о чем также рассказал профессор. Более 3000 пациентов на регулярной основе получают ингибиторы PCSK9. Около 80 % всех пациентов достигают целевых уровней ЛНП и Лп(а) на фоне комбинированной терапии, снижается вязкость крови у 60 % пациентов и восстанавливается функция эндотелия у 40 %.

Проведена аналитика по 101 пациенту с гипер Лп(а) холестеринемией. 81 пациент получает только медикаментозную терапию, включающую ингибиторы PCSK9, 20 пациентов — проходят курсы терапевтического афереза. Благодаря комплексному подходу удается достигать максимального снижения Лп(а) в среднем на 47,8 %.

«Отмечается снижение относительного риска крупных сердечно-сосудистых событий на 21 % на фоне дополнительного снижения уровня ЛНП, что дает нам возможность предотвращать до 1800 новых случаев крупных сердечно-сосудистых событий в год», — подытожил Геннадий Александрович.

В следующем докладе «Нейроиммуновоспаление и герпесвирусные инфекции при постковидном синдроме: тактика противовирусной и иммуномодулирующей терапии» Ирина Вадимовна Нестерова, профессор, аллерголог-иммунолог КДЦ МЕДСИ на Белорусской, зав. кафедрой иммунологии, член Ученого Совета ГК «МЕДСИ», рассказала, что вирус SARS-CoV-2 надолго сохраняется в клетках и тканях организма, даже когда он уже не определяется методами ПЦР-диагностики. Наблюдаются такие признаки нейроиммуновоспаления, как хроническая усталость, недомогания после физической нагрузки, снижение качества жизни, выраженная мышечная слабость, миалгии и артралгии, склонность к тромбозам. Отмечаются и изменения психики: тревожное расстройство, психогенная депрессия, нарушения сна и так называемый «туманный мозг», который наблюдается у 58 % пациентов. Недомогания и слабость после физических нагрузок присутствуют у 72 % больных, постоянную усталость испытывают 80 %.

Связано это с тем, что при иммунном ответе при заражении вирусом SARS-CoV-2 может развиваться так называемое персистирующее (постоянное) воспаление, и наступает очень значимая дисрегуляция иммунной системы. Эта дисрегуляция приводит к цитокиновому шторму при остром состоянии, когда гиперактивированы многие клетки иммунной системы, и их функции нарушены. Но и при постковидном синдроме существует персистирующий вирусный резервуар, который провоцирует иммунную активацию. То есть идет постоянный выброс провоспалительных цитокинов, который поддерживает воспалительный процесс.

Существует и молекулярная мимикрия антигенов вируса SARS-CoV-2, которая является причиной развития перекрестного реактивного ответа активированных Т-лимфоцитов, в результате чего развивается аутоиммунный ответ. То есть иммунная система человека начинает бороться против собственных тканей и клеток, причем нельзя заранее знать, какой орган станет мишенью такой борьбы.

Если у человека система интерферонов работает нормально, то он довольно быстро восстановится после болезни. В противном случае идет активация герпесвирусной инфекции. Иными словами, нарушения в работе иммунной регуляции могут привести к реактивации ранее приобретенных нейротропных патогенов, в частности герпесвирусов, которые, в зависимости от их типа, приводят к различным нарушениям в работе органов и систем.

«Для ведения таких пациентов мы разработали диагностический алгоритм, внедрили интеграционную программу реабилитации иммунной системы. Кроме того мы разработали программу комбинированной интерфероно- и иммунотерапии, которая позволила нам получить хороший терапевтический эффект. Под наше наблюдение попали 38 пациентов, которые страдали хроническими активными герпесвирусными инфекциями. Учитывая, что у всех у них в 100 % случаев был выявлен дефицит интерферона, мы назначали большую дозу препаратов с начала заболевания. В итоге у 57 % было легкое течение, у 29 % — средней степени тяжести, 14 % перенесли болезнь бессимптомно», — поделилась Ирина Вадимовна.

Продолжил заседание Андрей Алексеевич Орлов, профессор, челюстно-лицевой хирург, главным научным сотрудником лаборатории клеточных технологий Института общей патологии и патфизиологии Федерального агентства научных образований (ФАНО) Российской академии наук, член Ученого Совета ГК «МЕДСИ», который представил доклад «Особенности стоматологической реабилитации пациентов с миелоидным лейкозом, осложненным остеомиелитом нижней челюсти и одонтогенным гайморитом».

Он разобрал случай 56-летней пациентки, которой в июне 2022 года диагностировали острый лейкоз. Да обращения в МЕДСИ в августе 15 августа 2022 года она прошла несколько курсов химиотерапевтического лечения, уже в МЕДСИ после дополнительных обследований перенесла курс паллиативной химиотерапии.

В связи с клиническими рекомендациями была назначена терапия основного заболевания. Однако у нее сохранялся агранулоцитоз (снижение уровня лейкоцитов), к которому в сентябре присоединился выраженный некротический стоматит и воспалительные инфильтративно-отечные изменения мягких тканей парамаксиллярной локализации слева с признаками абсцедирования и развитием эфизематозного остеомиелита левой ветви нижней челюсти.

«При обследовании этой пациентки было принято решение провести операцию по удалению части кости и нижней челюсти с одномоментным очищением пазухи с целью предотвратить остеомиелит верхней челюсти. В дальнейшем, после выхода из агранулоцитоза, планируется трансплантация костного мозга, возможно, санация инфекционных очагов в легком. А после восстановления будет уже проведена и реабилитация зубочелюстной системы по согласованию с лечащим врачом по основному заболеванию», — рассказал профессор.

Сейчас обсуждается тактика стоматологического ведения этой пациентки. Рассматриваются несколько вариантов реабилитации. Решение будет принято после консенсусного совещания с учетом всех рисков и возможностей. «Для нас главное — помочь пациентке. И мы сделаем все возможное, чтобы вернуть ей хорошее качество жизни», — добавил Андрей Алексеевич.

Закрыл заседание Александр Вадимович Старостин, кандидат медицинских наук, врач торакальный хирург, онколог КДЦ МЕДСИ на Белорусской, старший научный сотрудник НИИ Пульмонологии МЗ РФ, автор более 20 статей в научных журналах, член Московского общества торакальных хирургов, член Российского общества хирургов, с докладом «Малоинвазивное лечение рецидивирующего плеврита и пневмоторакса». Он рассказал об основных причинах возникновения плеврального выпота. Главная из них — декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Распространен также плеврит метастатического характера у пациентов с четвертой стадией онкологического заболевания, который составляет 10–35 % всех плевральных выпотов и носит рецидивирующий характер.

На данный момент разработано и применяется несколько методов лечения. Однако в мировой литературе самым доказанным способом является торакоскопический плевродез тальком, который на сегодняшний день является золотым стандартом. Эффективность данной процедуры достигает 90 %.

Принципиальное преимущество торакоскопического плевродеза — внутривенная анестезия, которая дополняется местной, и пациент находится на самостоятельном дыхании. Вводятся тонкие оптические инструменты, поэтому все манипуляции выполняются под контролем с возможностью осмотра всей плевральной полости и выполнения прицельной или многофокусной биопсии. Длительность операции не превышает 40 минут, после чего пациент способен к самообслуживанию и активации.

«На сегодняшний момент в МЕДСИ мы провели 184 операции по поводу рецидивирующего плеврита и пневмоторакса. Эффективность превысила 90 %, экссудация сохранялась лишь в 3 случаях», — добавил эксперт. Он также отметил, что в МЕДСИ внедрена в широкую клиническую практику уникальная в РФ малоинвазивная методика лечения рецидивирующего плеврита. Выработан алгоритм лечения пациентов с этим заболеванием, реализован принцип fast-track хирургии. Более того, больного ведет один врач, что повышает уровень доверия пациента и позволяет ему чувствовать себя комфортно на протяжении всего лечения.

В завершение работы Ученого Совета единогласным решением были выбраны новые члены Совета: врач-гастроэнтеролог, эндоскопист МЕДСИ Premuim, профессор, д.м.н. Щербаков Петр Леонидович и медицинский директор ГК «МЕДСИ», врач-уролог, профессор, д.м.н. Семенякин Игорь Владимирович.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!