Исследования показывают, что в европейских странах, включая Россию, отказ от курения – нелинейный процесс, который при неблагоприятном стечении факторов может обернуться вспять. Антитабачная политика должна быть рассчитана на десятилетия и учитывать возможные траектории изменения в поведении курильщиков, опираясь при этом не только на пропаганду и принуждение.
В 2019 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о том, что впервые за много лет количество курильщиков начало снижаться – как среди мужчин, так и среди женщин. Если количество курящих женщин постепенно снижалось с 2000 года, то мужчины в развивающихся странах продолжали дымить, и за счет них рост продолжался. Объявив «важнейший сдвиг в течении глобальной табачной эпидемии», ВОЗ поспешила назвать главную причину этих изменений – «ужесточение позиции правительств по отношению к табачной промышленности».
Трудно спорить с тем, что антитабачное законодательство играет большую роль в снижении популярности этой вредной привычки. Вместе с тем, на распространенность курения влияет множество факторов, и усилия правительств могут оказаться не главным из них. Во всяком случае, в разных странах даже в рамках европейского сообщества изменения в потреблении табака происходят по-разному.
Исследователи из Института Дадале по изучению всемирного здравоохранения Университета Йорка в Торонто провели статистический анализ и классификацию изменений в табакокурении с 1970 по 2015 гг. Ученые выделили 11 типовых траекторий в изменении поведения населения по отношению к курению: от непрерывного снижения до постоянно нестабильной синусоиды и перевернутой U-образной кривой с резким ростом и таким же стремительным спадом.
Так, график изменения потребления сигарет по годам для таких стран как Бельгия, Ирландия и Швейцария выглядит как относительно ровная линия, направленная вниз. Графики Австрии, Хорватии, Великобритании также направлены вниз, однако в них есть резкие всплески как в сторону быстрого увеличения потребления, так и в сторону уменьшения. Россия, Украина и Латвия демонстрируют перевернутую букву U: резкий рост популярности курения в 90-е годы и в дальнейшем достаточно быстрое снижение с постепенным переходом на плато. Многие страны юго-восточной Европы, например Албания, Болгария, Греция, а также Чехия, Литва, Эстония, показывают полную нестабильность – графики представляют собой ломаные линии, характеризуется чередующимися четко очерченными периодами повышения курения и спадами. Есть даже страна, которая еще до недавнего времени показывала только уверенный стабильный рост курения – это Беларусь.
Как отмечают авторы исследования, распространенные среди политиков представления о всеобщем снижении потребления табака, «противоречат историческим данным и могут привести к ложному чувству безопасности». «Прогресс в борьбе с национальными табачными эпидемиями не всегда неизбежно следует за ростом просвещения в отношении рисков курения … То, что может показаться историческим поворотным моментом в национальном потреблении табака, легко может стать одним из нескольких «пиков» или «долин», обусловленных приоритетами национальной политики, а также региональной и глобальной политической экономией», — утверждают ученые.
Вывод исследователей состоит в том, что государственные меры по ограничению табакокурения не всегда приводят к устойчивому результату – на него влияют другие экономические и политические факторы. В частности, распад Советского Союза, быстрая приватизация экономики или развитие Евросоюза оказали определяющее влияние на курение во многих странах Европы. Поэтому использование сводных индексов количества принятых в стране политических решений по борьбе с табакокурением, как например индекс MPOWER, используемый ВОЗ, не охватывает всех факторов, которые определяют тенденции в изменении поведения курильщиков. А это, в свою очередь, может привести к ошибочным излишне оптимистичным выводам в этой области.
В онлайн библиотеке организации Кокрейн, которая профессионально занимается метаанализом исследований в области медицины и общественного здоровья, содержится несколько обзоров, которые демонстрируют схожие результаты. Так, в обзоре 2016 года, который включал в себя 77 исследований о влиянии законодательных запретов на снижение курения, отмечается, что удалось установить доказательства, что такие запреты приносят определенную пользу. В частности, исследователи нашли доказательства снижения сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, однако воздействие запретов на количество респираторных заболеваний, на здоровье новорожденных и на сокращение числа курильщиков и употребления сигарет оказалось не столь очевидно, «при этом некоторые исследования не выявили какого-либо сокращения». Доказательства успешности антитабачных кампаний в масс-медиа оказались также недостаточно убедительны.
Таким образом, в настоящий момент сложно сказать, насколько эффективны госпрограммы по борьбе с курением, на которых так настаивает ВОЗ, или поведение курильщиков изменяется вследствие каких-то других факторов. В любом случае, это не повод отказываться от таких программ, но веская причина, чтобы рассмотреть их критически.
ВОЗ, как известно, придерживается жесткой позиции – для нее под запретом любое потребление никотина, кроме назначенной врачом никотин-заместительной терапии, а налогообложение табачной отрасли – едва ли не главный инструмент в борьбе с курением. При этом, как показывает практика многих стран, включая Россию, даже значительное повышение цены средней пачки сигарет не приводит к пропорциональному отказу от курения. Экономистам известно, что табачная продукция – товар неэластичного спроса: сигареты вызывают привыкание и люди не отказываются от курения, даже если это больно бьет по их кошельку. В этом отношении интересен опыт Японии, где серьезный спад в продажах сигарет совпал с выходом на рынок электронных систем нагревания табака, которые стали очень популярны в этой стране.
В отличие от ВОЗ, которая пока занимает непримиримую позицию по отношению к любым табачным изделиям, регулирующие органы ведущих стран мира по всей видимости постепенно приходят к пониманию, что, действуя только «кнутом», можно не добиться нужного эффекта. Поэтому в качестве «пряника» курильщикам предлагают электронные устройства потребления никотина, в которых не происходит горение табака, а значит не выделяется столько токсинов и канцерогенов, как в обычных сигаретах. В США системы нагревания табака признаны продуктом с пониженным воздействием, в Великобритании врачам вообще разрешено прописывать электронные сигареты в качестве терапии для тех курильщиков, кто не может бросить сразу.
Впрочем, эффективность электронных устройств потребления никотина для отказа от курения еще предстоит доказать – исследования пока не позволяют сделать однозначного вывода, хотя в целом умеренные доказательства их эффективности есть. В том, что современные электронные сигареты менее вредны, чем обычные, также сомневаются все реже. Результаты еще одного кокрейновского обзора свидетельствуют о том, что по крайней мере несколько особо опасных токсинов электронные системы нагревания табака производят намного меньше.
Сторонники жесткого подхода обычно указывают на то, что электронные сигареты могут быть опасны тем, что привлекают молодежь и приучают ее к курению. Научных доказательств этого пока нет, но можно и перестраховаться. Так поступили в Новой Зеландии – в этой стране любой, кто родился после 2008 года, не сможет покупать табачные изделия до конца жизни.
Возможно, европейским странам, включая Россию, стоит пересмотреть подходы к антитабачной политике, учтя опыт других континентов. Более гибкая, основывающаяся на научных данных стратегия может оказаться более эффективной, чем политика исключительных запретов и ограничений.