Ученый Совет МЕДСИ: натуральная оспа и оспа обезьян и инновационные технологии в УЗИ-диагностике

23 июня в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской состоялось заседание Ученого Совета ГК МЕДСИ под председательством научного руководителя КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководителя Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, доктора медицинских наук, профессора, лауреата премий Правительства РФ Геннадия Александровича Коновалова. Уникальность конференции заключается в освещении актуальных вопросов медицины ведущими российскими и зарубежными экспертами. Участники заседания представили доклады по таким острым темам, как натуральная оспа и оспа обезьян, особенности ультразвуковой диагностики с применением контраста, уникальные возможности терапии атеросклероза методом хелатирования. В работе Ученого Совета приняли участие более 70 специалистов в онлайн- и офлайн-формате.

 Открывая заседание, Геннадий Александрович Коновалов отметил роль научных конференций в развитии медицины, особенно когда появляется возможность узнать наиболее достоверную информацию от выдающихся экспертов в своей области.

Поэтому особенный интерес вызвал доклад Ирины Викторовны Шестаковой, профессора, доктора медицинских наук, врача-инфекциониста КДЦ на Белорусской, члена Ученого Совета ГК МЕДСИ, президента Международной ассоциации специалистов в области инфекций (МАСОИ), главного внештатного специалиста по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ в 2013–2018 гг., который был посвящен обсуждаемой сегодня теме «Натуральная оспа и оспа обезьян в ряду биологических угроз».

Натуральная оспа — острая антропонозная высококонтагиозная вирусная инфекция с аэрозольным и контактным механизмом передачи возбудителя, характеризирующаяся тяжелой интоксикацией, двухволновой лихорадкой и везикулезно-пустулезной экзантемой и энантемой. Коэффициент контагиозности достигает 6, что является чрезвычайно высоким показателем. Летальность также высока — погибает каждый третий заболевший. Естественным источником и резервуаром вируса является человек. Факторами передачи инфекции является абсолютно все: пыль, воздух, любые выделения слизистых, одежда и предметы, к которым прикасался больной человек.

«Особенность вируса заключается в том, что высокая контагиозность сохраняется практически на всех этапах, начиная с длительного инкубационного периода (3–4 недели) и заканчивая стадией струпьев. Кроме того, вирус очень устойчив в окружающей среде. При низких температурах он становится нежизнеспособным спустя 10 лет, а при благоприятных условиях может храниться десятилетиями», — добавила Ирина Викторовна.

Единственной защитой является вакцинация. Но в связи с прекращением массовой вакцинации в конце 20-го столетия и мутации вируса у более чем половины населения Земли нет иммунитета против оспы, а потому растет угроза натуральной оспы и оспоподобных заболеваний, таких как оспа обезьян. Это зоонозное заболевание, клиническая картина которого схожа с натуральной оспой. Однако резервуаром вируса является не только человек, но и грызуны (крысы и белки).

В середине мая 2022 года появились данные о регистрации случаев оспы обезьян в регионах, где она ранее не фиксировалась. К 14 июня было 1600 подтвержденных случаев болезни и 1500 вероятных случаев в 39 странах, а уже к 20 июня число подтвержденных случаев увеличилось до 1900.

Инкубационный период этого заболевания длится в среднем 21 день, затем около четырех дней отмечается лихорадка, сопровождаемая лимфаденопатией, головной болью, ознобом, болью в горле, недомоганием, слабостью и появлением энантемы в конце периода. Сыпь держится 2–4 недели, после чего начинается период выздоровления. Процент выздоравливающих выше, чем при натуральной оспе.

Оспа обезьян напоминает другие инфекционные заболевания с лихорадкой и сыпью, что и затрудняет дифференциальную диагностику заболевания. Для подтверждения окончательного диагноза необходима лабораторная диагностика (ПЦР, антигены к ортопоксвирусам, определение антител IgM и IgG к ортопоксвирусам). Однако это осложняется тем, что в инкубационном периоде никакие диагностические тесты не информативны, только на стадии лихорадки можно сделать мазок из носоглотки и ротоглотки на ПЦР. Определение антител и антигенов возможно лишь на стадии высыпания.

С докладом «Когда УЗИ с контрастом лучше, чем КТ и МРТ» выступил Александр Васильевич Зубарев, профессор, руководитель направления «Инновационная инструментальная диагностика» КДЦ на Белорусской, заместитель председателя Ученого Совета ГК МЕДСИ по направлению «диагностические специальности», научный руководитель по лучевой диагностике ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ.

Профессор подчеркнул, что на данный момент ультразвуковая диагностика с контрастированием не столь популярна, как КТ и МРТ, которые считаются абсолютными лидерами для верификации диагноза. Однако при исследованиях печени, поджелудочной железы, селезенки и почек УЗИ с контрастированием может оказаться куда полезнее.

Контрастные вещества, применяемые для обследования, необходимы для визуализации органов и тканей. Они помогают выявить очаг поражения, визуализировать сосуды органа или образования. Можно провести оценку перфузии органа или его очагового поражения и оценку ангиогенеза.

Есть три больших группы контрастных веществ. Йодсодержащие и гадолиний-содержащие препараты используются для магнито-резонансной томографии. Они контрастируют сосуды и проникают в межклеточное пространство. А вот микропузырьковые препараты, используемые для УЗИ, заполняют только сосуды и могут циркулировать в синусоидах и венозных кавернах. В России зарегистрирован и применяется на протяжении многих лет для этого вида диагностики препарат «Соновью».

Микропузырьки заполнены инертным газом — гексафторидом серы — и окружены упругой оболочкой фосфолипидов. Размер пузырька — 3–7 мкм в диаметре. Выделяется препарат с выдыхаемым воздухом, благодаря чему у него нулевая нефротоксичность и высокий уровень безопасности. Кроме того, препараты не влияют на щитовидную железу, частота анафилактических реакций стремится к нулю (0,002%).

В продолжение своего доклада профессор привел несколько клинических примеров, когда именно УЗИ с контрастированием позволило верифицировать диагноз.

В клинику обратилась молодая женщина, у которой УЗИ показывало темное пятно в печени. При введении контраста образование полностью заполнилось пузырьками, которые «бежали» из центра к периферии в виде колеса. Такое поведение контрастного вещества позволило установить диагноз на уровне морфологии — фокально-узловая гиперплазия. КТ и МРТ делать уже не требуется.

«Еще один пациент долгое время страдал от кистозного заболевания почек. По результатам КТ в правой почке была большая киста. Но контраст на УЗИ показал «перегородку» в кисте, мы предположили, что это все-таки «замаскированный» под кисту рак. Так оно и оказалось», — поделился Александр Васильевич.

Не менее интересный пример — УЗИ с контрастом позволило выявить папиллярный почечно-клеточный рак размером меньше 1 см. Все благодаря тому, что образование показало поведение, характерное именно онкологическому процессу, — накопление контраста.

Татьяна Валентиновна Балахонова, доктор медицинских наук, профессор, член Ученого Совета ГК МЕДСИ, руководитель лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов РКНПК Минздрава РФ, представила доклад «Контраст-усиленное ультразвуковое исследование атеросклеротической бляшки».

Ультразвуковые исследования с применением микропузырьковых контрастных препаратов сочетают все плюсы УЗИ. Это неионизирующий метод, он безопасен, у него практически нулевая частота анафилактических реакций, нет нефротоксического эффекта, может использоваться для пациентов с аллергией на йод. Контрастирующий препарат при таком исследовании полностью выводится из организма через дыхательные пути в течение 15 минут.

Данный вид диагностики позволяет проанализировать такие параметры, как: состояние поверхности бляшки, степень сужения артерии в месте максимального стеноза, однородность накопления контрастного вещества.

Таким образом, контраст-усиленное УЗИ атеросклеротической бляшки способствует улучшению визуализации границы раздела стенка артерии — просвет сосуда, повышая точность определения степени стеноза. Также увеличивается возможность выявления изъязвления поверхности бляшки. Позволяет находить патологические неососуды в теле бляшки, что указывает на ее нестабильность, ассоциированную с воспалением. Помимо этого нестабильность бляшки определяют по гипо-анэхогенной структуре, неровной поверхности, низкой медиане серой шкалы, высокой энтропии.

Разделяют бляшки низкого и высокого риска. И неоваскуляризация атеросклеротической бляшки является критерием высоко риска, что дает возможность врачам корректировать лечение пациента для достижения наилучших результатов.

В 2020 году Американское общество эхокардиографии разработало гайдлайнс, который позволял с помощью ультразвука стратифицировать сердечно-сосудистый риск. И по высоте атеросклеротической бляшки пациенты относились к низкому, промежуточному и высокому риску, от чего определялась дальнейшая терапия. Переход из промежуточного риска в высокий, который требует более активного вмешательства, можно оценить по нестабильности (эхогенности и неоваскуляризации) бляшки.

Разработчики гайдлайнса признают критическую ценность ультразвукового контрастного усиления для определения гипоэхогенных участков бляшки, а также точной количественной оценки бляшки и их новую роль в обнаружении уязвимости бляшек.

«Важно подчеркнуть еще некоторые особенности контраст-усиленного УЗИ. В частности, затраты контрастирующего препарата не слишком высоки. Например, для зондирования сонной артерии достаточно 1–1,5 мл препарата. Таким образом, с одного флакона можно сделать несколько исследований. Второй момент — контраст можно вводить повторно через 15–20 минут, если нам требуется провести обследование двух областей, чего нельзя делать при таких исследованиях, как КТ и МРТ», — рассказала Татьяна Валентиновна.

Возможные клинические состояния, при которых полезно контраст-усиленное УЗИ: раннее выявление атеросклероза, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориаз), метаболический синдром, семейная гиперхолестеринемия, реклассификация риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

Завершил конференцию профессор Геннадий Александрович Коновалов с докладом «Клиническое применение хелатирования у пациентов с атеросклерозом».

В настоящее время имеются уникальные возможности в отделении ЭМЛ Центра диагностики и инновационных медицинских технологий. Данная терапия направлена на:

• удаление из плазмы крови веществ, которые вызывают и поддерживают различные заболевания;
• выделение клеток крови с нарушенными функциями, обработка их лекарствами с восстановлением функций и возврат в кровоток;
• активацию клеток, борющихся со специфическими заболеваниями;
• изменение кислотности сред организма с выведением токсинов и солей тяжелых металлов, накопившихся в тканях организма на специфических сорбентах;
• восстановление противоракового иммунитета и иммунитета при аутоиммунных заболеваниях.

Хелатирование (EDTA-терапия) — это метод лечения, позволяющий выводить из организма ионы тяжелых металлов. Избыток солей тяжелых металлов может приводить к огромному количеству симптомов, таких как раздражительность, нервозность, бессонница, немотивированная агрессия, ослабление памяти, депрессивные состояния, высокая утомляемость, неврологические проявления, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы и многие другие. Около 500 тыс. человек ежегодно умирают от экологических проблем, в том числе из-за накопления в организме тяжелых металлов.

Со временем было выявлено, что кроме выведения тяжелых металлов внутривенная EDTA-терапия является эффективным и безопасным методом снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза и ряда других заболеваний, включая сахарный диабет и онкологические процессы.

Во время процедуры удаляются ионы металлов (медь, железо), которые накапливаются с возрастом, а также свинец, кадмий, алюминий и другие металлы, восстанавливается система ферментов для многих функций. Также уменьшается склонность тромбоцитов к агрегации, что предотвращает тромбозы и блокирование коронарных артерий во время сердечного приступа.

Хелатирование помогает восстановить баланс гормонов простагландинов, которые ответственны за активный баланс между сокращением и расслаблением артериальной стенки и за свертываемость и свободный ток крови.

Помимо основного действующего вещества (кислоты), в препарат могут добавлять другие активные элементы: магний, витамины группы В, витамин С, калий, гепарин. Они обладают рядом действий: магний приводит к вазодилатации, витамин В3 — к уменьшению холестерина липопротеина низкой плотности, липопротеина (а) и повышению липопротеина высокой плотности, витамины В6 и В12 снижают гомоцистеин, витамин С повышает антиоксидантную активность и останавливает оксидацию ЛНП, предотвращает рост атеромы и уменьшение вязкости крови от гепарина.

Последний систематический обзор по хелатотерапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями опубликован в Американском журнале сердца в 2022 году. 17 исследований выявили улучшение соответствующих исходов после лечения EDTA. Наибольшие улучшения наблюдались в исследованиях с диабетом.

«Эффективность хелатной терапии я неоднократно наблюдал и на своих пациентах», — отметил профессор Коновалов. Далее он рассказал о значимости кальция в сосудах. «Одним из интересных клинических наблюдений стал пациент, у которого в 2009 году была выявлена окклюзия передней нисходящей артерии. При катетеризации правой коронарной артерии развилась фибрилляция желудочков, купированная электроимпульсной терапией. В том же году выполнено стентирование передней нисходящей артерии. Но только в МЕДСИ ему впервые была диагностирована причина быстро прогрессирующего атеросклероза — повышение уровня Лп (а) до 80 мг/дл. Стандартная терапия для такого пациента была неэффективна, более того, статины только повышали Лп (а), ингибиторов PCSK9 еще не было. Тогда больной был включен в программу по лечению рефрактерных дислипидемий и с 2009 по 2011 года проходил процедуры терапевтического афереза Лп (а). Повторная коронарография через 18 месяцев показала выраженную регрессию атеросклеротической бляшки. Общий объем бляшки уменьшился, снизился фиброзно-липидный компонент, и увеличилось количество кальция в бляшке», — поделился профессор.

Если только один метод позволяет добиться таких успехов, то каких результатов можно добиться, объединив сразу несколько направлений помощи пациентам, что уже возможно в современной медицине. Именно с целью повышения врачебной квалификации и пациентской осведомленности в МЕДСИ проводится масштабная программа по липидологии: организуются обучающие школы для врачей, открываются кабинеты и центры липидологии в клиниках МЕДСИ по всей России, создаются и транслируются видеоролики для пациентов о необходимости обследования на выявление уровня ХС ЛНП и Лп (а). Именно таким видео, снятом совместно с компанией «Санофи», Геннадий Александрович завершил свое выступление, подчеркнув важность распространения информации и повышения уровня медицинской грамотности населения.

По итогам конференции состоялась активная дискуссия по всем обсуждаемым в ходе Учёного Совета под председательством профессора Г.А.Коновалова вопросам.