Липидная школа МЕДСИ: от основ липидологии к лечению тяжелых рефрактерных форм дислипидемий

Липидная школа МЕДСИ ориентирована на непрерывное обучение врачей разных специальностей основам липидологии. Каждый раз на проводимых в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской научно-практических конференциях поднимаются вопросы, касающиеся как непосредственно лечения разнообразных форм нарушения липидного обмена, так и своевременной диагностики гиперхолестеринемии. Очередное заседание, в котором традиционно приняли участие ведущие отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза, состоялось в КДЦ на Белорусской 27 октября.

Открыл конференцию и выступил с приветственным словом Геннадий Александрович Коновалов, координатор Липидной школы, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ. Он рассказал о вкладе коррекции гиперхолестеринемии в популяционное снижение смертности. Согласно обзору глобального бремени сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска, с 1990 по 2019 годы, распространенность общего числа болезней сердечно-сосудистой системы выросла с 271 млн до 523 млн случаев. Увеличилась и сердечно-сосудистая смертность: 12,1 млн случаев в 1990 году и 18,6 млн — в 2019 г. Основными причинами, приведшими к такой неутешительной статистике, профессор назвал недостаточную диагностику семейных форм дислипидемии и гипер Лп(а) холестеринемии, недостижение целевых уровней холестерина липопротеина низкой плотности и липопротеина (а), а также низкую информированность о данных целевых уровнях как среди пациентов, так и среди врачей. Например, диагноз семейной гиперхолестеринемии устанавливается в одном случае из десяти, в результате чего пациенты не получают необходимую терапию, а риск заболевания и смерти у них увеличивается в 20 раз. Тогда как своевременно начатое лечение позволит предотвратить сердечные приступы, инсульты и необходимость хирургического вмешательства.

У пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями снижение ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л позволяет сократить относительный 10-летний риск сердечно-сосудистых осложнений на 22 %, а снижение ХС ЛНП менее 1,0 ммоль/л — на 29 %.

«В Клинике липидологии МЕДСИ, где ежемесячно наблюдаются 1,5–2 тыс. пациентов с дислипидемиями, широко применяются самые простые методы диагностики, включая определение вязкости крови, функции эндотелия сосудов, УЗИ сосудов с пузырьковым контрастом и, конечно, определение уровня ЛНП и Лп(а). Это позволяет своевременно выявить нарушение, назначить необходимую лекарственную терапию, в том числе комбинированную, методы терапевтического афереза. Такой подход дает свои результаты: 80% пациентов достигают целевых значений ЛНП и Лп(а), у наблюдаемых больше года пациентов не отмечено инфарктов миокарда, инсультов, им не требуется проведения аорто-коронарного шунтирования или стентирования», — поделился опытом Геннадий Александрович.

В завершение своего выступления профессор продемонстрировал видеосюжет с его участием в программе ТВЦ «Доктор И…», посвященный диагностике и лечению наследственной гиперхолестеринемии.

С докладом «Современные представления о факторах риска ИБС и их коррекции. Классификация дислипидемий. Клинические примеры с применением комбинаций статинов с эзетролом» выступила Ольга Николаевна Корнеева, кандидат медицинских наук, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии ЦД и ИМТ КДЦ МЕДСИ на Белорусской.

Ее доклад был ориентирован, прежде всего, на новых слушателей, которые только знакомятся с липидологией. Ольга Николаевна рассказала об основах, необходимых каждому врачу. Например, о модификации факторов риска, таких как курение, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, избыточный вес и ожирение, дислепидемия, способных снизить смертность от ишемической болезни сердца на 44%.

Подробнее она остановилась на коррекции нарушений липидного обмена, которые наблюдаются у 81,3 % женщин и 78,9 % мужчин. При этом тяжелые формы дислипидемии, так называемые рефрактерные, то есть неподдающиеся стандартной статиновой терапии, также широко распространены. Так, гипер Лп(а) холестеринемия встречается у каждого 6-го жителя России, повышение уровня ХС ЛНП в возрасте 15–19 лет, что свидетельствует о наследственной форме дислипидемии, — у 22 % девушек и 24 % юношей. Чем ниже будет уровень ЛНП у этих пациентов, тем меньше у них сердечно-сосудистый риск.

Чтобы своевременно выявить дислипидемию, необходимо вовремя проводить скрининг. Он показан всем мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет или после наступления менопаузы. При сахарном диабете или отягощенной наследственности скрининг рекомендуется проводить с 20 лет и мужчинам, и женщинам. И каждому взрослому следует хотя бы раз в жизни определить уровень Лп(а) .

При выявлении повышенного уровня ЛНП следует сразу определить группу риска пациента, так как от этого зависит, каким будет лечение. При низком и умеренном рисках обычно начинают лечение статинами, однако при высоком, очень высоком и экстремальных рисках чаще всего требуется комбинированная терапия, основанная на 2–3 препаратах и методах терапевтического афереза. Связано это с тем, что эффект липидснижающей терапии статинами ограничен. Так, умеренная и интенсивная статинотерапия способна привести к среднему снижению ХС ЛНП на 30 % и 50 % соответственно. Этого бывает недостаточно, чтобы достичь целевых значений при исходно очень высоком уровне ЛНП. В то же время интенсивная статинотерапия в сочетании с ингибиторами PCSK9 и эзетемибом позволяют снизить уровень ЛНП на 85 %.

Продолжил конференцию Юрий Александрович Карпов, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Российского кардиологического общества, вице-президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, руководитель отдела ангиологии ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. Академика Е. И. Чазова» Минздрава России. В докладе «Коррекция дислипидемий у пациентов с артериальной гипертонией. Профилактика инсультов и их осложнений. Комбинация лекарственных препаратов. Клинические примеры» он отметил, что артериальная гипертония наряду с гиперлипидемией — одни из ведущих факторов риска и предикторов инсульта. И оба этих фактора — модифицируемые, то есть влияя на них, можно повлиять на уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Мета-анализ 26 исследований показал, что снижение ХС ЛНП на каждый 1 ммоль/л обеспечивает существенное снижение риска сосудистых событий. Причем только влияние статинов у больных с артериальной гипертонией показывает снижение риска развития фатального и нефатального инсульта на 27 % по сравнению с плацебо (согласно исследованию Ascot). Потенциальными механизмами благоприятного действия статинов в профилактике инсультов являются снижение холестерина, уменьшение эмболий в мозг у больных ИБС, снижение артериального давления. Кроме того статины оказывают антивоспалительное действие, приводят к уменьшению эндотелиальной дисфункции, стабилизации атеромы.

С целью упрощенного использования конкретных алгоритмов по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний пациентов классифицируют на три категории:

1. практически здоровые люди, у которых отсутствуют сердечно-сосудистые заболевания или факторы риска;
2. пациенты с установленным диагнозом атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания;
3. пациенты, имеющие специфические факторы риска сердечно-сосудистого заболевания, такие как сахарный диабет, гиперхолестеринемия, хроническая болезнь почек.

В третьем случае чаще всего достичь целевых значений ЛНП с помощью монотерапии статинами невозможно, так как правастатин в максимальной дозировке (80 мг) дает среднее относительное снижение концентрации ЛНП лишь на 33 %, симвастатин в той же дозировке — 42 %, 80 мг аторвастатина — 55 % и 40 мг розувастатина — 53 %. «Однако при исходном ЛНП выше 4,4 ммоль/л необходимо снижение показателей минимум на 60–65 %, а при исходном уровне выше 6,2 ммоль/л — более чем на 70 %. Очевидно, что терапия статинами не даст необходимого результата», — отметил Юрий Александрович.

Согласно российским рекомендациям по дислипидемии 2022 года, при невозможности достижения цели при максимально переносимой дозе статинов назначается эзетемиб, который также может быть препаратом первой линии при непереносимости статинов или при рефрактерной форме дислипидемии. Следующим этапом назначаются ингибиторы PCSK9, которые в сочетании с комбинированной терапией дают устойчивое снижение ХС ЛНП.

Доклад «Особенности коррекции дислипидемий у пациентов с заболеваниями печени, почек и во время беременности. Комбинация лекарственных препаратов. Диета при гиперхолестеринемии» представил Надир Мигдатович Ахмеджанов, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГНИЦ ПМ, член президиума Национального общества по изучению атеросклероза (Россия), член Американской коллегии кардиологов JACC (США). Он еще раз акцентировал внимание слушателей на статистике сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, отметив, что с 1965 года по 2018 год показатели сильно не изменились, хотя арсенал врачей пополнился новыми препаратами, способными существенно повлиять на ход событий. По-прежнему ведущими факторами риска остаются артериальная гипертония, табакокурение, дислипидемия и ожирение, то есть модифицируемые факторы риска, на которые можно и нужно влиять. «Модификация факторов риска — половина успеха. К примеру, только достижение целевых значений по липопротеидам низкой плотности (ЛНП) позволяет на 24% сократить риск смерти от ишемической болезни сердца», — отметил Надир Мигдатович.

При сочетанных патологиях, таких как хроническая болезнь почек или печени, следует соотносить риски пациентов с дислипидемией. Чаще всего они автоматически будут попадать в категорию высокого и очень высокого сердечно-сосудистого рисков. В то же время многие пациенты попадают в пограничное значение факторов риска, и тогда необходимы дополнительные обследования: дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий, оценка коронарного кальция, уровень Лп(а). Дополнительная диагностика позволяет не только назначить препарат в тех случаях, когда он необходим, но и избежать ненужных назначений.

«Подход к коррекции дислипидемии является этапным, где препаратами первой линии являются статины. Но, как сказали мои коллеги, часто требуется комбинированная терапия на старте лечения. Однако в любом случае нельзя обойтись без коррекции образа жизни: повышение регулярной физической активности, снижение избыточной массы тела, отказ от курения, исключение алкоголя, снижение количества углеводов», — добавил эксперт.

Следует пересмотреть диету. Желательно, чтобы в рационе было достаточное количество рыбы и морепродуктов. Если это невозможно, то необходимо принимать биологические добавки к пище — омега-3 жирные кислоты. Существенно улучшают прогнозы пациентов оливковое масло, минимум половина столовой ложки в день, одна столовая ложка в день орехов, а также 2–3 авокадо в неделю. Необходимо придерживаться рекомендаций по количеству овощей, фруктов, злаков и бобовых — статистика показывает, что многие не добирают до ежедневной нормы, что сказывается на их самочувствии и прогнозах.

Надо также понимать, что цельные молочные продукты, не прошедшие заводскую обработку, красное мясо, темный шоколад не повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и риск диабета, что также следует объяснять пациентам. А любой сыр способствует существенному снижению рисков инфаркта миокарда.

Это простые правила, однако на данный момент приверженность к здоровому образу жизни довольно низкая. Например, российское исследование показало, что только 12 % респондентов придерживаются трех из пяти принципов здорового образа жизни. И это несмотря на то, что сегодня возможностей вести правильный образ жизни стало больше.

Завершил конференцию профессор Геннадий Александрович Коновалов с докладом «Наследственная гиперхолестеринемия. Значимость диагностики и контроля гипер Lp(a)- холестеринемии. Клинический пример». Как сказал профессор в начале конференции, недостаточная диагностика семейных форм дислипидемии является одной из значимых проблем липидологии. Однако выявление данного заболевания не должно вызывать сложностей — зачастую врачу, чтобы заподозрить семейную гиперхолестеринемию, достаточно простого опроса и осмотра пациента. Такие симптомы, как липоидная дуга роговицы, ксантоматозы и ксантелазмы, а также отягощенный семейный анамнез (повышенный уровень холестерина у пациента и (или) у его родственников, случаи ишемической болезни сердца у родственников в возрасте до 55 лет) позволяют своевременно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Особенностью гиполипидемической терапии при семейных формах нарушения липидного обмена является то, что статины в данном случае неэффективны. Наследственная гиперхолестеринемия, как и гипер Лп(а) холестеринемия являются невосприимчивы к статинотерапии, поэтому таким пациентам назначаются эзетемиб и ингибиторы PCSK9 уже на старте лечения. Ингибиторы PCSK9 доказали свою эффективность, в том числе при рефрактерных формах дислипидемии. Лечение ингибиторами PCSK9 сохраняет эффективность длительное время и приводит к регрессии атеросклеротических бляшек.

Целевыми значениями ХС ЛНП, в зависимости от группы риска, будут являться менее 1,4 ммоль/л в группе очень высокого риска и менее 1,8 ммоль/л в группе высокого риска. Для пациентов с экстремальным риском этот показатель должен составлять менее 1 ммоль/л.

Помимо медикаментозного лечения пациентам с семейными формами дислипидемии назначается терапевтический аферез. Абсолютным показанием является гомозиготная форма семейной дислипидемии — наиболее тяжелое наследственное нарушение липидного обмена. Кроме того, аферез показан в случаях тяжелого течения гетерозиготной формы семейной гиперхолестеринемии, а также при других рефрактерных дислипидемиях. Снижение риска коронарных осложнений при аферезе ЛНП на фоне гиполипидемической терапии у больных с ИБС и высоким уровне Лп(а) составляет 86 %.

Примером успешного применения афереза в клинической практике Геннадий Александрович назвал свою пациентку Майю, которая наблюдаются у профессора с 6-летнего возраста. Благодаря еженедельным процедурам терапевтического афереза эта пациентка с тяжелейшей гомозиготной формой заболевания дожила до зрелого возраста, при этом у нее за всю жизнь не было ни одного сердечно-сосудистого события, шунтирования или стентирования. В то время как без лечения такие больные редко доживают до совершеннолетия.

«При рефрактерных формах дислипидемии, в том числе семейной и гипер Лп(а), следует добиваться более низких значений ХС ЛНП. Так, ретроспективный анализ 10 исследований ODESSEY с участием 4974 пациентов показал, что серьезные неблагоприятные сердечные события обратно коррелируют с процентным снижением уровня ХС ЛНП до 25 мг/дл, при этом риск снижается на 24% на каждые 39 мг/дл ниже достигнутого уровня ХС ЛНП. Таким образом, пациентам из групп высокого, очень высокого и экстремального рисков показано снижение целевых значений ниже 30 мг/дл любыми методами», — подытожил профессор.