Еще с середины прошлого века известно, что больным, перенесшим острые сердечно-сосудистые заболевания или сложные операции, для полноценного восстановления необходима кардиореабилитация. Как правило, под этим подразумеваются различного рода физические упражнения, создающие умеренную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и другие функции организма. Однако сегодня в медицине реабилитация подразумевает комплексный подход, включающий в себя не только физнагрузки. О современных принципах работы с кардиологическими пациентами рассказала врач-кардиолог, кандидат медицинских наук Дарья Регушевская.
Революция в терапии пациентов, перенесших такие тяжелые сердечно-сосудистые состояния, как инфаркт миокарда, случилась еще в середине прошлого века, когда американский кардиолог Бернард Лаун предложил так называемый «метод кресла» — больным, которым ранее предписывался строгий постельный режим в течение 6 недель, разрешалось сидеть в кресле. Таким образом, можно было избежать части проблем, связанных с неподвижностью. Этот метод применялся, в частности, при лечении президента США Дуайта Эйзенхауэра, который перенес инфаркт в 1955 году.
Современная кардиореабилитация уже позволяет проводить тренировки достаточно тяжелых пациентов очень пожилого возраста, пациентов со старческой астенией и пациентов после трансплантации сердца. Эффективность кардиореабилитации в первых исследованиях, которые проводились еще до появления коронарных вмешательств, современной терапии, оказалась поразительной. Снижение смертности среди пациентов, проходящих кардиореабилитацию достигало 20-25%. Однако и после внедрения в практику регулярного приема статинов, стентирования коронарных артерий и других современных практик, эффективность реабилитации для снижения смертности остается высокой. Это подтверждается данными метаанализа CROS (Cardiac Rehabilitation Outcome Study)[1], включающего 31 исследование с участием в общей сложности 228 тыс. пациентов.
Современная кардиореабилитация предполагает не только физические упражнения. Это совокупность мероприятий, которые призваны благоприятно воздействовать на причину, лежащую в основе сердечно-сосудистых заболеваний, а также обеспечить наилучшее физическое, психическое и социальное состояние пациента для его скорейшего возвращения к привычной жизни.
Основу кардиореабилитации действительно составляют физические нагрузки. Главный эффект регулярных тренировок – это замедление процесса атеросклероза за счет благоприятного влияния на липиды, на эндотелиальную функцию. Кроме того, регулярные тренировки позволяют снизить риск коронарного тромбоза, усиливают коронарный кровоток, усиливают ангиогенез в миокарде, уменьшают потребность миокарда в кислороде и снижают тонус симпатоадреналовой системы.
Но тем не менее одних только упражнений недостаточно. Врачи должны проводить всеобъемлющее обследование состояния пациента, оценивать наличие факторов риска, его приверженность терапии, проводить консультации по питанию, помогать пациентам отказаться от курения, снизить вес, контролировать артериальное давление, уровень липидов, сахара, а также корректировать психосоциальные факторы риска. Для успешной кардиореабилитации в команду, которую возглавляет кардиолог, должны также входить специалист по лечебной физкультуре, также специалист по питанию и психолог-психотерапевт.
Традиционно выделяют три этапа кардиореабилитации. I этап начинается уже в отделении реанимации и интенсивной терапии и продолжается уже в кардиологии. II этап предполагает реабилитацию в стационарных условиях в специальных реабилитационных центрах. III этап – это амбулаторная кардиореабилитация, когда пациенту не нужно круглосуточное наблюдение. III этап кардиореабилитации продолжается на протяжении всей жизни пациента после перенесенного события.
В кардиореабилитации существуют правила дозирования физических нагрузок — так называемые принципы FITT: периодичность (frequency), интенсивность (intensity), продолжительность (time) и тип (type) нагрузок. Аэробные тренировки должны проходить не реже 2-3 раз в неделю – чем чаще, тем лучше. При этом продолжительность тренировок должна составлять хотя бы полчаса в день. У пациентов с сердечной недостаточностью они могут быть дополнены также тренировкой дыхательной мускулатуры.
При определении оптимального курса реабилитации необходимо определить, к какой группе риска относится пациент. Группа низкого риска – это стабильные пациенты без симптомов, с небольшой выраженностью симптомов сердечной недостаточности и высокой толерантностью к нагрузке. Группу высокого риска составляют пациенты с III-IV функционального класса сердечной недостаточностью, с приходящей ишемией или нарушением ритма после инфаркта миокарда, внутрибольничными осложнениями, пациенты, перенесшие реанимационные мероприятия, а также больные с депрессией. Все остальные пациенты составляют группу промежуточного риска.
Необходимо поощрять пациентов к выбору той физической активности, которая им нравится, доставляет удовольствие, которую они смогут включить в свой график. Кроме того, важной частью реабилитационных мероприятий признается правильное питание и отказ от вредных привычек. На этом направлении за последнее время появились новые возможности и рекомендации.
Так, в рекомендациях по сердечно-сосудистой профилактике 2021 года немного изменилась допустимая норма алкоголя. В настоящее время считается, что она не должна превышать 100 граммов чистого спирта в неделю, хотя и подчеркивается, что безопасной дозы алкоголя не существует.
Что касается помощи в отказе от курения, то здесь появилось множество альтернатив. Во-первых, это никотинзаместительная терапия и антиникотиновая фармакотерапия по отдельности или в комбинации. К сожалению, в России фармакотерапия фактически недоступна. При этом эффективность никотинзаместительной и фармакотерапии нельзя назвать высокой: только 20-40% пациентов, получавших это лечение, воздерживаются от курения на достаточно долгий срок. В многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании канадского университета McGill, опубликованном в Journal of the American College of Cardiology, было продемонстрировано, что две трети пациентов возвращаются к курению через 12 месяцев после инфаркта миокарда, несмотря на использование бупропиона.
Поэтому врачи по всему миру ищут возможные альтернативы. Так, за последнее время значительные изменения претерпела позиция научного сообщества в отношении электронных сигарет. В рекомендациях Европейского общества кардиологов[2] 2021г. указано, что электронные сигареты доставляют никотин без выделения большинства вредных и потенциально вредных химических веществ и, вероятно, менее вредны. Европейские кардиологи также отмечают, что есть данные в пользу большей эффективности электронных сигарет при отказе от курения, чем никотинзаместительная терапия. Согласно американским рекомендациям, электронные сигареты могут использоваться у пациентов, которые не хотят бросать курить в настоящий момент времени и не готовы использовать антиникотиновую терапию[3].
Также современная медицина учитывает психосоциальные аспекты реабилитации. Наибольшее значение здесь имеет депрессия, которая может быть диагностирована у 15–20% пациентов, перенесших инфаркт. Депрессия увеличивает риски сердечно-сосудистых событий и повышает вероятность смерти. Для лечения депрессии у пациентов с ишемической болезнью сердца оптимальны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), а также может использоваться миртазапин.
Кардиореабилитация эффективна лишь в том случае, если осуществляется как комплексное и междисциплинарное вмешательство, которое будет включать в себя физические тренировки, коррекцию факторов риска, медикаментозную терапию. Для эффективности кардиореабилитация должна быть начата как можно раньше после сердечно-сосудистого события. Это действительно работающее вмешательство с высоким уровнем эффективности, и она должна обязательно назначаться пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, в качестве еще одного компонента лечения.
Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!
Источники
[1] Rauch B. et al. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularisation and statin therapy: A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies – The Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS). European journal of preventive cardiology, 23(18), 1914-1939
Saizwedel A. et al. Effectiveness of comprehensive cardiac rehabilitation in coronary artery disease patients treated according to contemporary evidence based medicine: Update of the Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS-II). Eur J Prev Cardiol, 2020 Nov, 27 (16): 1756-1774
[2] 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Visseren Fl J et. al. European Heart Journal (2021), 42, 3227-3337.
Electronic cigarettes and health with special focus on cardiovascular effects: position paper of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). M. Kavousi et al., European journal of preventive cardiology 0(0) 1-19, 2020
[3] Rajat S. Barua et al. 2018 Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, Expert Consensus Decision Pathway. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec. 72 (25) 3332-3365.