Липидная школа МЕДСИ: о современных подходах к лечению дислипидемий

Люди с гиперхолестеринемией чаще всего обращаются к врачу, когда уровень общего холестерина, в том числе атерогенного холестерина липопротеина низкой плотности, очень высокий. Это автоматически переводит таких пациентов из групп низкого и умеренного в группы высокого и очень высокого сердечно-сосудистого рисков. Многие из больных узнают о своем диагнозе, когда у них уже случилась сердечно-сосудистая катастрофа. Изменить ситуацию можно, повысив осведомленность и пациентов, и врачей о нарушениях липидного обмена. С этой целью в ГК МЕДСИ проводятся Липидные школы под руководством профессора Г. А. Коновалова. Очередная научно-практическая конференция состоялась в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской 18 октября.

Открыл серию научных докладов в рамках Липидной школы Юрий Александрович Карпов, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ангиологии ФГБУ «НМИЦ Кардиологии им. акад. Е. И. Чазова» Минздрава России, с докладом «Факторы и категории сердечно-сосудистого риска. Коррекция дислипидемии у пациентов с артериальной гипертонией».

Артериальная гипертония является одним из значимых факторов сердечно-сосудистого риска. У больных с повышенным давлением заболеваемость ишемической болезни сердца увеличивается в два раза по сравнению со здоровыми людьми. Существенно выше распространенность инсультов, заболеваний периферических артерий, хронической сердечной недостаточности. А вот снижение систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 20%, ишемической болезни сердца — на 17%, мозгового инсульта — на 27%, сердечной недостаточности — на 28% и общей смертности — на 13%. При этом наиболее эффективной профилактикой осложнений является коррекция давления в самом начале сердечно-сосудистого континуума, то есть до первых клинических проявлений атеросклероза. Однако есть случаи, и их немало, когда пациент еще до манифестации сердечно-сосудистого заболевания попадает в категорию высокого риска. Согласно шкале SCORE-2, это чаще всего мужчины средних лет, курящие, имеющие повышение холестерина неЛВП до 3,3 ммоль/л и артериальное давление — 130/80 мм рт. ст.

 «Поэтому врачам важно правильно определить риски пациента прежде, чем подбирать терапию, и обозначить целевой уровень артериального давления, в том числе у пациентов с дислипидемией. Так, у пролеченных пациентов в возрасте 18–69 лет рекомендуется снижение систолического давления до диапазона 120–130 мм рт. ст., у пациентов старше 70 лет — добиться давления ниже 140 мм рт. ст., а при хорошей переносимости — снизить до 130 мм рт. ст.», — рассказал Юрий Александрович.

При контроле артериального давления риск развития сердечно-сосудистых событий снижается. Причем, как показало 4-летнее китайское исследование STEP, в группах пациентов, получавших интенсивную терапию и достигавших показателей артериального давления 127/77 мм рт. ст., частота сердечно-сосудистых событий была в два раза ниже, чем в группах пациентов, получавших стандартную терапию. Похожие результаты показало и 5-летнее американское исследование SPRINT.

Важно контролировать артериальное давление у пациентов как в дневное, так и в ночное время, что, к сожалению, достигается не всегда. В исследовании, проведенном в Испании на почти 20 тыс. больных, было установлено, что у 49% пациентов не было ночного снижения давления. Поэтому важно назначение препаратов, в которых каждый компонент имеет продолжительность действия не менее 24 часов. 

Основой лечения артериальной гипертонии у пациентов с нарушением липидного обмена является комбинированная терапия, состоящая из блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, диуретиков, бета-блокаторов. Для снижения холестерина используются в первую очередь статины.

В продолжение выступил Марат Владиславович Ежов, президент НОА, главный научный сотрудник, и.о. руководителя лаборатории нарушений липидного обмена Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова» Минздрава России, д. м. н., профессор. В докладе «Как повысить приверженность к гиполипидемической терапии» он рассказал, что часто у людей с повышенным уровнем холестерина первые симптомы ишемической болезни сердца могут стать последними. В связи с этим следует определять все параметры липидного профиля, а ХС ЛНП использовать как показатель и для скрининга, и для ведения пациентов с уже установленным диагнозом.

Самый мощный вклад в снижение сердечно-сосудистых рисков дает медикаментозная терапия ключевых показателей (уровень ХС неЛВП, артериальное давление). Однако еще одним часто неучтенным фактором риска является низкая приверженность к терапии статинами.

«У нас разработаны эффективные схемы лечения дислипидемий, в арсенале имеются самые разнообразные лекарственные средства. Но почти 50% пациентов, начиная лечение, бросают его через какое-то время, даже если это больные, которые уже перенесли острый инфаркт миокарда», — отметил профессор.

После прекращения приема статинов, по данным корейского исследования, быстро начинают расходиться кривые выживаемости. Уже в течение первого года смертность начинает нарастать от разных причин, в первую очередь от сердечно-сосудистых событий. И к четвертому году наблюдения смертность среди пациентов, отказавшихся от приема статинов, в 3,5–4,5 раза выше.

В группе хронических пациентов за три года наблюдения умирал каждый четвертый. После выяснения причин столь высокой смертности выяснилось, что любая приверженность терапии ниже 90% от приписанных доз ассоциируется с риском увеличения смертности.

Есть три уровня низкой приверженности:

• организация медицинской помощи, при которой может наблюдаться недоступность лечения или нехватка препаратов;
• врачи — одни имеют низкую квалификацию, у других нет мотивации или времени;
• пациент, и тут играют роль социальный статус, уровень образованности и др.

По результатам российского исследования ЭФФОРТ выяснилось, что факторами, увеличивающими вероятность прекращения приема статинов, также являются забывчивость пациента, отсутствие рекомендаций, прием большого количества таблеток, боязнь побочных явлений, финансовые причины, отсутствие контроля терапии.

Повлиять на ситуацию может врач, который в доступной форме должен объяснить пациенту важность приема препаратов. С другой стороны, важно подобрать грамотную стартовую терапию. Следует обращать внимание на ключевые свойства статинов как одного из основных гиполипидемических препаратов. Всасываемость, биодоступность, время достижения максимальной концентрации — эти показатели имеют важное значение, в том числе и для приверженности терапии. Выгодно по этим характеристикам отличается питавостатин. Препарат эффективен, препятствует росту бляшек, вызывает их регрессию, влияет на снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений.

Продолжил заседание Надир Мигдатович Ахмеджанов, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГНИЦ ПМ, член президиума Национального общества по изучению атеросклероза (Россия), член Американской коллегии кардиологов JACC (США), с докладом «Практические аспекты гиполипидемической терапии: новые реалии».

Он также подчеркнул, что сегодня есть все возможности для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако за более чем 50 лет, начиная с 1965 года, ситуация по смертности от болезней сердечно-сосудистой системы изменилась незначительно — с 648 человек на 100 тыс. населения в 1965 году до 578 человек на 100 тыс. населения в 2019 году.

Более половины этих заболеваний обусловлены атеросклерозом, поэтому сегодня столько внимания уделяется вопросам снижения уровня холестерина и артериального давления. Целевой уровень ХС ЛНП должен определяться, исходя из рисков: чем тяжелее категория риска, тем ниже должен быть уровень холестерина. Но российское исследование на 18 тыс. пациентах показало, что у больных высокого и очень высокого рисков уровень холестерина выше, чем должен быть в данных категориях. Поэтому часто требуется комбинированная терапия уже на старте, особенно если речь идет о пациентах, уже перенесших инфаркт миокарда, шунтирование или стентирование.

Однако среди больных высокого и очень высокого рисков 20% вообще не получают гиполипидемической терапии, только статины получают 50% пациентов, комбинированная терапия (статин и эзетемиб) назначается в 17% случаев, комбинированная терапия с ингибиторами PCSK9 — в 5%.

«Если посмотреть на другую статистику, то окажется, что в 2012 году при госпитализации по поводу сердечно-сосудистого события только 0,5% пациентов имели необходимые рекомендации по медикаментозной терапии гиперхолестеринемии. Столько же пациентов имели соответствующие рекомендации при выписке. В 2022 году ситуация изменилась, но незначительно: при госпитализации 2% больных и при выписке 9% имели рекомендации по коррекции уровня холестерина. Хотя этот процент должен быть значительно выше», — рассказал Надир Мигдатович.

Подбор адекватной терапии должен проходить задолго до госпитализации, когда еще нет клинических проявлений атеросклероза. В таких случаях важно не только определить уровень ХС неЛВП лабораторными методами, но и провести дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий и определение коронарного кальция. Эти методы позволят верно оценить риски и назначить лекарственную терапию в случаях, когда она необходима.

Есть небольшой процент пациентов, которые не могут принимать статины. Тогда эзетемиб может применяться как первичная профилактика. Не надо бояться сразу назначать комбинированную терапию, подчеркнул Надир Мигдатович. К статинам могут добавляться эзетемиб и ингибиторы PCSK9. В этом году также зарегистрирован препарат инклисиран. Это пока единственный препарат для снижения уровня ХС ЛНП, основанный на принципах РНК-интерференции. Если ингибиторы PCSK9 блокируют этот белок с помощью моноклональных антител, то инклисиан позволяет блокировать синтез белка PCSK9. Причем для этого достаточно двух инъекций в год, что повышает приверженность терапии.

Итог конференции подвел Геннадий Александрович Коновалов, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководитель клиники липидологии ГК МЕДСИ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, член НОА, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ. В докладе «Семейная гиперхолестеринемия. Основные проблемы липидологии и пути их решения примеры» профессор рассказал, как можно повлиять на ситуацию с выявлением и терапией нарушений липидного обмена, а также поделился опытом Клиники липидологии МЕДСИ.

Геннадий Александрович выделил пять основных проблем липидологии. Первой является недостаточная диагностика наследственных форм гиперхолестеринемии — 9 из 10 случаев семейной дислипедии не диагностируется. Соответственно, эти пациенты не получают необходимую лекарственную терапию, что приводит к ранним сердечно-сосудистых событиям. Продолжительность жизни таких людей ниже на 15–20 лет. Если же говорить о гомозиготной форме заболевания, которая отмечается в 1 случае на миллион населения, то статистика еще более печальная. До 1990 г. первый инфаркт у таких пациентов случался в 16 лет, а коронарная смерть наступала в 20 лет, сейчас инфаркт — в 27 лет, а смерть — в 31 год.

Гетерозиготная форма семейной дислипидемии встречается чаще — у каждого 160-го жителя. И диагностировать ее можно без применения сложных лабораторных или инструментальных методов обследования. Иногда достаточно только визуального осмотра, чтобы заподозрить наследственную форму заболевания. Однако такие симптомы, как ксантоматоз, ксантелазмы или липоидная дуга роговицы, а также гиперхолестеринемия пациента или его близких родственников первой степени родства, часто пропускаются врачами и в случае, если к ним приходит взрослый пациент, и тогда, когда наблюдают ребенка.

Вторая проблема — недостаточная диагностика гипер Лп (а) холестеринемии, недооценка ее значимости. Липопротеин (а) — независимый фактор сердечно-сосудистого риска, который диагностируется у каждого 5–6-го россиянина. Повышение этого показателя ассоциировано с высоким риском ИБС, инфаркта, поражения аортального клапана и другими заболеваниями. Воздействовать на уровень этого липопротеина можно эффективно с помощью терапевтического афереза и ингибиторов PCSK9.

Еще одна проблема — недостижение целевых уровней ХС ЛНП, неэффективность и недостаточность терапии у пациентов с гипер Лп (а) и рефрактерных к статинам формам. «Как отметили мои коллеги, только в 3% случаев назначается комбинированная терапия в сочетании с ингибиторами PCSK9. В Клинике липидологии МЕДСИ в большинстве случаев ингибиторы назначаются практически сразу. Если не достигаем результатов, то проводим аферез ЛНП. Такое сочетание позволяет не допустить ухудшения ситуации даже в сложных случаях. Примером может быть пациентка Майя с гомозиготной формой наследственной дислипидемии, которую мы наблюдаем с детского возраста. Она относилась к числу тех, кто обычно не доживает до совершеннолетия. Сегодня же благодаря контролю ЛНП это совершенно здоровая женщина, которая ни разу не столкнулась с сердечно-сосудистым событием», — рассказал профессор.

Рефрактерная гиперхолестеринемия как причина экстремального риска осложнений ИБС и тяжелого течения ковидной инфекции — четвертая проблема липидологии. И тут профессор еще раз подчеркнул необходимость назначения ингибиторов PCSK9, которые доказали свою эффективность при первичной дислипидемии, семейной гиперхолестеринемии, а также в случаях, когда у пациента наблюдается непереносимость статинов, диагностирован сахарный диабет. Более того, этот препарат является эффективным при гипер Лп (а) холестеринемии и иных рефрактерных формах нарушения липидного обмена.

Терапия ингибиторами PCSK9 назначается пациентам Клиники липидологии МЕДСИ, где ежемесячно ведется прием 1500–2000 пациентов с дислипидемиями. Почти 80% пациентов достигают целевых уровней ЛНП, у 20% достигается регресс атеросклероза на фоне комбинированной терапии.

Еще одна проблема, как отметил спикер, —  недостаточная информированность врачей и пациентов о целевых уровнях ЛНП и Лп (а). С целью информирования врачей в МЕДСИ совместно с Национальным Обществом Атеросклероза РФ и Российским Кардиологическим Обществом проводятся Липидные школы, благодаря которым за 2021 г.  уже более 200 врачей получили сертификаты по липидологии. Кроме того, внедряются программы обучения на местах, открываются кабинеты липидологии.

Для пациентов МЕДСИ совместно с компанией «Санофи» выпустила учебный фильм, доступно для пациентов рассказывающий о причинах повышения холестерина, факторах риска и мерах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Геннадий Александрович продемонстрировал фильм в заключение конференции, отметив тем самым необходимость открытого и понятного диалога с пациентом.