Эксперты Липидной школы МЕДСИ обсудили проблемы современной липидологии

В конце февраля в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской под председательством руководителя Ученого Совета ГК МЕДСИ, научного руководителя КДЦ на Белорусской, профессора Г.А.Коновалова состоялась Липидная школа, организованная КДЦ МЕДСИ на Белорусской, Национальным обществом атеросклероза (НОА), Российским Кардиологическим Обществом (РКО). С докладами выступили отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза — Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины МЗ РФ, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» МЗ РФ. В качестве слушателей в мероприятии приняли участие врачи-терапевты, кардиологи, эндокринологи, неврологи, офтальмологи, врачи ЭМЛ. Мероприятие прошло при организационной поддержке компании Sanofi.

Открыл конференцию и выступил с приветственным словом Коновалов Геннадий Александрович, д. м. н., профессор, научный руководитель КДЦ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ. В докладе «Основные проблемы липидологии и методы их решения» профессор выделил главные направления в развитии современной липидологии, а также рассказал, какие аспекты требуют повышенного внимания. По его словам, несмотря на достижения в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний, уровень заболеваемости и смертности от них по-прежнему высок. Связано это, во-первых, с недостижением целевых значений холестерина липопротеина низкой плотности в результате неэффективности гиполипидемической терапии. В связи с этим в 2019 году были пересмотрены целевые значения ЛНП.

Во-вторых, и врачи, и пациенты недостаточно информированы о целевых уровнях ЛНП. Исследование 2021 года показало, что только 28% больных считали основной задачей своего лечения снижение сердечно-сосудистого риска. 68% пациентов не знали свой уровень ЛНП, а 70% — не знали, к какому показателю необходимо стремиться.

Еще одной проблемой является низкая выявляемость гиперЛп(а)холестеринемия наследственной гиперхолестеринемии. Так, у 9 из 10 пациентов, родившихся с наследственной формой семейной гиперхолестеринемии, она своевременно не диагностируется, что приводит к ранним сердечно-сосудистым катастрофам, инвалидизации и даже смертности в трудоспособном возрасте. Поэтому в 2020 году прозвучал глобальный призыв кардиологических обществ 60 стран к действию. Это беспрецедентная возможность предотвратить преждевременные сердечно-сосудистые заболевания и смертность у будущих поколений во всем мире.

То же касается и диагностики гиперЛп(а)холестеринемии — до сих пор недооценивается значимость этого заболевания. «Установлено, что чем ниже уровень Лп(а), тем ниже вероятность сердечно-сосудистого события. Существует всего несколько препаратов, способных эффективно повлиять на этот показатель, например, ингибиторы PCSK9», — добавил профессор.

Тем не менее, клиническая практика зачастую расходится с рекомендациями, и это еще одна проблема современной липидологии. До сих пор многие врачи придерживаются пошагового подхода к лечению пациентов с нарушениями липидного профиля: исключение вредных привычек, затем статинотерапия, при недостижении целевых значений ЛНП добавляется эзетрол и только затем ингибиторы PCSK9. В то же время есть значительная доля пациентов, для которых такое лечение окажется неэффективным — в этом случае потребуется назначение комбинированной терапии, причем чем раньше, тем лучше.  

Продолжила заседание Шевченко Екатерина Алексеевна, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, с докладом «Факторы и категории сердечно-сосудистого риска. Классификация и диагностика дислипидемий. Клинический пример». Она отметила, что сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смертности, в том числе работоспособного населения. Ежегодно от болезней сердца и сосудов в России погибает порядка 600 человек на 100 тыс. населения. Почти треть приходится на людей трудоспособного возраста. В 2020 году статистика ухудшилась — показатель смертности вырос на 11,6%, что обусловлено, в том числе, коронавирусной болезнью.

Среди всех поражений сердечно-сосудистой системы на первом месте по смертности по-прежнему находится ишемическая болезнь сердца. «Опасен атеросклероз стенозированием сосудов, что и приводит к ИБС и другим катастрофам. Но это заболевание, которое мы можем предотвратить», — отметила Екатерина Алексеевна.

Одним из способов диагностировать атеросклеротические изменения является оценка функции эндотелия сосудов. Этот метод исследования позволяет определить эластичность и жесткость стенок сосудов, выявить ранние нарушения задолго до появления первых клинических симптомов.

Определение уровня ЛНП — еще один способ вовремя диагностировать атеросклероз, так как этот показатель напрямую связан с атеросклеротическим поражением сосудов. При этом только 20% мужчин и 32% женщин в России знают свой исходный уровень липопротеинов низкой плотности, 13,6% и 18,2% соответственно осведомлены о том, что этот показатель у них повышен. «И лишь 7% пациентов из категорий высокого и очень высокого рисков получают липидснижающую терапию, эффективность которой, впрочем, невелика», — добавила эксперт.

Екатерина Алексеевна отметила несколько значимых шагов по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых патологий. Это влияние на модифицируемые факторы риска, скрининги, вторичная профилактика. Кроме того, важно подбирать адекватную лекарственную терапию и, самое главное, достигать целевых значений ЛНП.

Подробнее об этом в докладе «Статинотерапия. Инновационные препараты. Показания, противопоказания, осложнения и эффективность. Клинический пример» рассказал Мешков Алексей Николаевич, кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории, врач-липидолог ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины МЗ РФ.

Россия входит в число стран с наиболее высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью от них. «Да, был определенный оптимизм в 2010-х годах, когда динамика начала улучшаться. Сейчас все достижения в этой области перечеркнул COVID-19», — рассказал Алексей Николаевич. К тому же разрушена система диспансеризации и профилактических осмотров. Именно поэтому сейчас огромная ответственность лежит на врачах и специалистах по нарушению липидного обмена, так как они должны, в том числе, выполнять роль просветителей, повышая медицинскую грамотность своих пациентов.

И первое, чему следует уделить внимание, это повышенный уровень ЛНП — как один из основных факторов сердечно-сосудистого риска.

Второе — достижение целевых значений ХС ЛНП. Статинотерапия — один из современных и довольно эффективных методов снижения уровня ЛНП. При высоких сердечно-сосудистых рисках у пациента требуется сразу назначать максимальные дозы статинов, например, аторвастатина или розувастатина. Это одни из наиболее действенных препаратов по снижению ЛНП среди всех статинов. В основном они применяются в случае высокого риска и позволяют добиться снижения ХС ЛНП в среднем на 51–55%.

Доклад «Коррекция дислипидемии у пациентов после ОКС и инсультов. Клинический пример» представила Ершова Александра Игоревна, к. м. н., руководитель лаборатории Клиномики, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» МЗ РФ. Она рассказала, что в большинстве случаев пациенты с острым коронарным синдромом и инсультом уже имеют установленный диагноз сердечно-сосудистого заболевания. Среди всех госпитализированных с ОКС больных такой диагноз установлен в 70% случаев. Но лишь 30% пациентов получали липидснижающую терапию (в основном, статины). А тех, кто хотя бы приближался к целевым значениям ХС ЛНП, было всего 9%. При этом в течение 5 лет у одного из четырех пациентов с ОКС развиваются острый инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистая смерть, а в первый год риск развития одного из этих событий составляет 34,8%. Сегодня существуют все возможности назначать пациентам высокоэффективную гиполипидемическую терапию, способную значительно снизить вероятность развития сердечно-сосудистой катастрофы. Таким пациентам рекомендуется как можно раньше назначить терапию статинами в высоких дозах. При этом следует помнить, что часть больных, например, с рефрактерными формами дислипидемии, непереносимостью статинов, гипер Лп(а) холестеринемией или семейной дислипидемией, не смогут достичь целевых значений ЛНП только на статинотерапии. А это примерно треть всех пациентов!

Поэтому важно подбирать лечение, опираясь на исходный уровень ЛНП у пациента и понимая, что статины помогут снизить этот показатель в лучшем случае на 55%. Назначить ингибиторы PCSK9 следует в первые дни и даже часы после сердечно-сосудистого события. Это позволит предотвратить повторную катастрофу, снизит уровень тромбогенного Лп(а), позволит стабилизировать атеросклеротические бляшки.

Ингибиторы PCSK9 также следует сразу назначить пациентам с семейной гиперхолестеринемией, так как в этой группе больных статинотерапия оказывается неэффективной.

Завершил Липидную школу профессор Геннадий Александрович Коновалов с докладом «Показания и особенности гиполипидемической терапии в период пандемии и у пациентов с постковидным синдромом. Клинический пример».

Коронавирусная инфекция изменила картину сердечно-сосудистых заболеваний в стране. Связано это, в том числе, с тем, что COVID-19 приводит к нарушению функции эндотелия сосудов и гипервязкости крови, что способствует повышенному тромбообразованию. И этот риск возрастает при сочетанных патологиях, таких как сахарный диабет, семейная дислипидемия, уже имеющиеся у пациента сердечно-сосудистые заболевания.

К тому же COVID-19 связан с тяжелой воспалительной реакцией, влияющей на уязвимость атеросклеротической бляшки и способствующей созданию тромбогенной среды. С другой стороны, дислипидемия увеличивает риск развития тяжелых исходов коронавирусной болезни. Поэтому прерывать гиполипидемическую терапию, если она уже была назначена пациенту, нельзя.

Кроме того, пациенты с исходным повышенным уровнем Лп(a) или лица, у которых наблюдается повышение этой тромбогенной фракции холестерина после заражения Covid-19, имеют очень высокий риск развития тромбозов. Повышенный уровень Лп(а) может привести к острой дестабилизации уже существующих, но неактивных атеросклеротических бляшек и вызвать острый инфаркт миокарда и инсульт.

Медикаментозная терапия должна базироваться как на стандартном включении статинов, так и на добавлении ингибиторов PCSK9.

Эффективность гиполипидемической терапии с использованием ингибиторов PCSK9 для пациентов с коронавирусной инфекцией была подтверждена на практике врачами Клиники липидологии МЕДСИ, где в 2020 году наблюдалось 10 пациентов с дислипидемией и подтвержденным COVID-19. У шести пациентов была гипер Лп(а) холестеринемия, у шести пациентов в анамнезе был инфаркт, у одного — инсульт, двое были с сахарным диабетом 2-го типа. Четверым было выполнено стентирование коронарных артерий. У всех отмечался периферический атеросклероз. Тем не менее, несмотря на экстремальные сердечно-сосудистые риски, пациенты имели тенденцию к легкому течению COVID-19. У них снизилась вязкость крови, улучшилась функция эндотелия сосудов, снизился уровень ЛНП.

В 2021 год, когда появился штамм «Дельта», в клинике липидологии Медси наблюдались 14 пациентов. «При этом 8 пациентов были с гипер Лп(а)холестеринемией, у 6 в анамнезе был инфаркт миокарда, 4 пациента с сахарным диабетом, 6 — с избыточным весом, 7 перенесли коронарное стентирование, 1 пациент был после аорто-коронарного шунтирования, 1 — после инсульта, у 4 больных имелся периферический атеросклероз. Иными словами, это тяжелые пациенты с экстремальными сердечно-сосудистыми рисками, которые уже получали липидснижающую терапию, включая ингибиторы PCSK9 и методы афереза», — рассказал Геннадий Александрович. У 3 пациентов было бессимптомное  течение коронавирусной болезни, у 7 — по типу ОРВИ. Всего у 4 пациентов диагностировалось поражение легких: 3 случая с КТ-1 и 1 случай с КТ-2. Все они выздоровели, ни один пациент не был госпитализирован с сердечно-сосудистым событием, заключил профессор.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!