Медицинская реабилитация необходима всем пациентам, переболевшим Covid-19, независимо от тяжести течения заболевания. На конгрессе «Здравоохранение в России — 2021» эксперты обсудили не только имеющийся опыт и реабилитационные практики, но и озвучили показатели, которые планируют достичь в ближайшие 3 года.
В рамках пленарной дискуссии «Реабилитация после Covid-19: в фокусе государственных приоритетов» заместитель председателя Совета Федерации Галина Карелова рассказала о мерах государственной поддержки. В федеральном бюджете на проведение реабилитационных мероприятий заложено 60 млрд. рублей, половина из которых пойдут на увеличение объемов медицинской помощи для переболевших.
«Главный вопрос для нас — как сделать реабилитацию более эффективной не только в федеральном центре, но и в регионах России, — сказала Галина Карелова, — у нас имеется первый уникальный опыт и мы должны его не только изучать, но и широко распространять в регионы».
Сенатор отметила Воронежскую область, где уже выпущены первые методические пособия по медицинской реабилитации, а также Ставропольский и Краснодарский край, которые успели накопить уникальные практики по постковидной реабилитации, поэтому в России имеются необходимые ресурсы для того, чтобы восстановление пациентов проходило максимально быстро и эффективно.
Тему комплексной реабилитации продолжил Игорь Никитин, профессор, директор НМИЦ «Лечебно-реабилитационного центра» Минздрава России. Он рассказал о том, что сегодня в России в стадии разработки находится 85 региональных программ по восстановлению здоровья и медицинской реабилитации для больных, перенесших ковид. При этом фокус идет на расширение охвата пациентов в амбулаторном сегменте.
По словам Игоря Никитина, к 2024 году количество граждан, получивших медицинскую реабилитацию, в нашей стране должно увеличиться как минимум в 2 раза. На 35 % должна вырасти прогнозируемая доля случаев оказания медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. Не менее 3 тысяч врачей дополнительно пройдут обучение по программе переподготовки по физической и реабилитационной медицине, и не менее 6 тысяч специалистов — из состава мультидисциплинарных бригад.
Между тем, у всех, кто переболел коронавирусной инфекцией, есть возможность пройти углубленную диспансеризацию по месту прикрепления уже сегодня. Об этом напомнила Оксана Драпкина, директор, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России.
«Процесс похождения диспансеризации не заканчивается только констатацией факта и выявлением того или иного синдрома, — подчеркнула Оксана Драпкина, — программа углубленной диспансеризации изначально была рассчитана на выявление тех симптомов, которые могут иметь фатальные последствия и способствовать летальному исходу. Были выявлены самые часто встречающиеся осложнения, а именно сердечно-сосудистые нарушения, поражения дыхательной системы и предрасположенность к тромбозу. Все это и формирует так называемый мозаичный постковидный синдром».
Как известно, постковидный синдром или долгий ковид характеризуется стойкими клиническими симптомами, которые появляются во время или после перенесенной инфекции, сохраняются более 12 недель и не могут быть объяснены другими альтернативными диагнозами. Его наличие можно подтвердить и во время углубленной диспансеризации. Оксана Драпкина рассказала об алгоритме её прохождения. Например, если уровень сатурации у пациента меньше 94, то он автоматически направляется на второй этап диспансеризации, где проводится УЗИ сердца, КТ легких и УЗИ вен нижних конечностей, где чаще всего формируется тромбоз. Если этот показатель выше 94, но пациент жалуется на одышку, астению, слабость, выраженную усталость, то он направляется на тест шестиминутной ходьбы по результатам которого определяется потребность в дальнейших диагностических методиках. После комплексной диагностики терапевт выдает заключение, на основание которого пациент направляется или на диспансерное наблюдение, или на реабилитацию в амбулаторных условиях, либо в стационар.
Тем не менее, несмотря на то, что количество выписанных пациентов увеличивается, процесс их восстановления идет крайне медленно, а риски отсроченных исходов, которые ухудшают качество жизни, возрастают. Об этом рассказала Галина Игнатова, профессор, главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава РФ по Уральскому федеральному округу.
«Постковидный синдром – это не просто остаточное явление болезни, а серьезное состояние, — убеждена Галина Игнатова, — коронавирус поражает все органы и системы пациента, но основной удар на себя принимают легкие. Поэтому всем пациентам, переболевшим ковид, после выписки из стационара необходимо обязательно провести спирометрию».
На основе данных, которые привела пульмонолог, нарушение функции легких в первый месяц после выписки из стационара наблюдается более, чем у 50% больных с COVID-19. Аномальные последствия в виде нарушения диффузионной способности, то есть газообмена в легких, могут сохраняться даже у больных с некритическим течением COVID-19.
Галина Игнатова рассказала об одном из ферментных препаратов, которые сегодня все чаще применяются при комплексной медикаментозной реабилитации пациентов. «Лонгидаза» способна улучшить функцию легких за счет гиалуронидазной активности, противовоспалительных и противофиброзных свойств. Согласно эмпирическим данным, у пациентов с выраженным повреждением бронхолегочной системы при COVID-19 количество гиалуроновой кислоты в респираторном секрете и в легких становится избыточным. Снижение её уровня – это потенциальная терапевтическая мишень, как при терапии COVID-19, так и при постковидном синдроме.
Реабилитация больных, перенесших COVID-19 – это и новая ветвь исследований, и один из приоритетов, требующий оперативной систематизации уже накопленного опыта. Выработка единого, оптимального подхода к реабилитации и поиску эффективной терапии могут стать одним из таких решений для борьбы с долгосрочными последствиями пандемии.
Постковидный синдром сегодня находится в фокусе внимания многих специалистов, в том числе, и кардиологов. По словам Евгения Шляхто, главного внештатного специалиста-кардиолога Минздрава России, чаще всего летальные исходы при COVID-19 случаются у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями — тромбоэмболией, поражением миокарда воспалительной природы и другими.
«Мы видим очень много смертей, в том числе, лиц молодого возраста, которые связаны с аритмией, инсультами и т.д. Но если мы оценим то, что предшествовало развитию этих осложнений, то большинство таких пациентов страдали артериальной гипертензией, избыточной массой тела, ишемической болезнью сердца», — заключил эксперт.
После прохождения острой фазы заболевания такие больные непременно должны проходить соматическую реабилитацию в стационарах, на специализированных койках. При этом важен индивидуальный подход не только при лечении, но и при динамическом наблюдении.
Еще об одном явлении – цитокиновом шторме, как основном факторе тяжелого течения при Covid-19, рассказал Александр Лила, профессор, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой». В клинической практике лечения коронавируса врачи впервые столкнулись с такими же симптомами, какие можно наблюдать у пациентов с ревматическими заболеваниями. Так называемый синдром активации макрофагов или системная воспалительная реакция, которая провоцирует атаку иммунитета на собственные клетки и ткани — такие же аутоиммунные нарушения выявляют при помощи лабораторной диагностики у пациентов с красной волчанкой или ревматоидным артритом.
«В этом плане опыт фармакологии оказался очень ценным для нас. То есть мы применили репозиционирование лекарств и при коронавирусе использовали те же препараты, которыми на протяжении 20 лет лечили, например, системную красную волчанку», — поделился Александр Лила.
Около трети пациентов, переболевших COVID-19, сообщают о неврологических симптомах, которые могут быть следствием поражения центральной и периферической нервной системы, поражения мышечной системы. Особое наблюдение требуют пациенты, у которых COVID сопряжен с острыми нарушениями мозгового кровообращения. У таких больных тяжелое течение инфекции может провоцировать нарушение свертываемости крови и поражение микрососудистого русла.
«Мы видим большое увеличение количества больных с когнитивными нарушениями, которые могут сохраняться на протяжении полугода. Такие проявления как астения, которая встречается у 85% больных, а также «мозговой туман», головная боль, нарушение памяти являются самыми частыми симптомами постковидного синдрома» — рассказала Анна Боголепова, руководитель отдела когнитивных нарушений ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» профессор, доктор медицинских наук.
Когнитивные нарушения у пациентов, перенесших COVID-19, могут быть связаны с различными причинами. По словам Анны Боголеповой состояния, являющиеся причиной этих нарушений, требуют неврологического и когнитивного мониторинга, а также поиска терапевтических подходов для их коррекции и восстановительного лечения.
Дискуссию также поддержал Симон Мацкеплишвили, заместитель директора по научной работе Университетской клиники МГУ, который сделал акцент на том, что реабилитация после перенесенного Covid-19 и постковидный синдром, который требует лечения, нацелены на разные категории пациентов. Эксперт отметил, что лечение ковидных больных в российских регионах не всегда соответствует разработанным протоколам лечения и до сих пор имеет место антибактериальная терапия там, где она неуместна, а также избыточное назначение кортикостероидов и резкая отмена антикоагулянтов, что также может привести к негативным последствиям.
В рамках сессии также выступили Наталья Мокрышева, директор, ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и Елена Аксенова, директор научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы, которые поделились своим опытом и обобщили данные медицинской практики.