Роль дислипидемии и патогенных аутоантител в постковидном синдроме. Методы коррекции

Заболевание COVID-19 у больных с дислипидемией всегда связано с наибольшим процентом риска развития тяжелых осложнений. О том, какие существуют меры профилактики и коррекции тяжелого состояния при заболевании COVID-19 у больных с дислипидемией, рассказал в ходе Юбилейной конференции Ученого Совета в КДЦ МЕДСИ на Белорусской 11 ноября Коновалов Геннадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ, научный руководитель КДЦБ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ на Белорусской. В своем докладе «Роль дислипидемии и патогенных аутоантител в постковидном синдроме. Методы коррекции» он представил данные последних научных исследований по этой теме.

Профессор Коновалов подчеркнул, что сегодня знания о COVID значительно расширились. Сегодня известно, что «ковидная» инфекция – это эндотелиит, то есть поражение сосудов во всем организме. Нарушение функции эндотелия – «барометр» состояния больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дисфункция эндотелия имеет системный характер, и не ограничена только областью преимущественного поражения артерий сердца, мозга или нижних конечностей. При коррекции факторов, приведших к нарушениям, функция эндотелия нормализуется, что позволяет проводить контроль за эффективностью проводимой терапии.

«20 июля 2007 г. в КДЦ МЕДСИ на Белорусской был открыт Центр диагностики нарушений у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19, и профилактики тяжелых осложнений в случае инфицирования. И мы впервые задумались о том, что необходимо заниматься профилактикой тяжелых осложнений для непереболевших людей и выявлять, что же влияет больше всего на тяжесть течения. В программе профилактики, с учетом того, что ковид – это прежде всего эндотелиит, мы обращаем внимание на устранение дисфункции эндотелия сосудов, определение липидов к самым тромбогенным липопротеидам Лп(а), регуляцию системы свертываемости крови, вязкости крови и дислипидемии, коррекцию нарушений иммунитета гиперферритинемии, вакцинацию от пневмококка и гриппа. Высокую эффективность показала лаеннекотерапия – фактически единственный препарат, снижающий уровень ферритина. И это профилактика цитокинового шторма. И важный пункт – вакцинация от COVID-19», — рассказал Геннадий Александрович.

Что профилактика эффективнее лечения – было известно еще в средние века. Специалистами Центра при участии Ученого Совета МЕДСИ разработаны программы диагностики и реабилитации нарушенных функций организма, вызванных коронавирусной инфекцией, и программы чек-а для диагностики нарушений, вызванных коронавирусной инфекцией. И здесь ключевое – восстановление функции эндотелия.

Профессор отметил влияние дислипидемии на тяжелое течение, что в настоящее время есть уже около 200 научных работ, посвященных тяжести течения COVID-19 у пациентов с дислипидемией. Он привел данные последних исследований (M Frías Vargas , A Díaz Rodríguez , B Díaz Fernández «Lipid treatment in the period COVID-19» Jul 1, 2020), показывающих, что сердечно-сосудистые заболевания несут более высокий риск смертности. Пациенты с семейной гиперхолестеринемией и COVID-19 особенно уязвимы к сердечно-сосудистым заболеваниям и должны получать эффективную гиполипидемическую терапию.

Еще одной проблемой у больных с нарушениями липидного профиля является гипервязкость крови, что способствует повреждению эндотелия, формированию тромбов и приводит к прогрессированию атеросклероза и возрастанию сердечно-сосудистого риска. Одним из наиболее эффективных методов для коррекции этого состояния является аферез. Благодаря этому снижается вязкость крови, восстанавливается функция эндотелия сосудов, идет регрессия атеросклеротического процесса.

«Применение методов реофереза помогает уменьшить концентрацию атерогенных липопротеидов с устранением гипервязкости плазмы крови. Вследствие этого улучшается микроциркуляция крови и функция эндотелия сосудов, что улучшает состояние и самочувствие пациентов при постковидном синдроме. Кроме того, применение афереза значительно улучшает функцию эндотелия у пациентов, перенесших COVID», — отметил Геннадий Александрович.

О том, как технологии HELP-афереза помогают пациентам с постковидным синдромом, был снят фильм BBC News. Доктор Беата Йегер, руководитель специализированной ковидной клиники в Германии (г. Мюльхайм) уже на протяжении 37 лет успешно проводит лечение пациентов с применением технологий терапевтического HELP-афереза. Доктор Асад Хан, который сам работал в «красной» зоне и перенес COVID, сейчас проходит лечение в этой клинике и рассказал об уникальных возможностях терапии, которая помогает людям справиться с последствиями заболевания.

Геннадий Александрович обратил внимание на роль самого тромбогенного липопротеида (а) – в развитии осложнений у пациентов с COVID. Пациенты с исходным повышенным уровнем Lp (a) или лица, у которых наблюдается повышение после заражения COVID-19, имеют очень высокий риск развития тромбозов (Patrick M Moriarty et al. Lipoprotein(a) and Its Potential Association with Thrombosis and Inflammation in COVID-19: a Testable Hypothesis. Curr Atheroscler Rep . 2020 Jul 25;22(9):48). Повышенный уровень Лп(а) может также привести к острой дестабилизации уже существующих, но неактивных атеросклеротических бляшек и вызвать острый инфаркт миокарда и инсульт. Поэтому в наблюдении таких пациентов следует рассмотреть возможность систематического тестирования на Лп(а) и профилактического применения системных антикоагулянтов у инфицированных пациентов. Лечебный липидный аферез и фармакотерапия для снижения уровня Лп(а) могут минимизировать тромбогенный потенциал и провосполительные эффекты.

Профессор отметил тревожную тенденцию к снижению количества тестирований на холестерин в период пандемии. Согласно данным крупной интегрированной системы здравоохранения в Новой Англии, США (American Journal of Preventive Cardiology Volume 6, June 2021, 100152/Trends in cholesterol testing during the COVID-19 pandemic: COVID-19 and cholesterol testing), объем еженедельных тестов на холестерин был почти на 40% меньше в период с марта по сентябрь 2020 года, чем за аналогичный период 2019 года, что вызывает тревогу у врачей. Тестирование на холестерин и ведение пациентов с высоким риском будут иметь важное значение по мере повторных всплесков COVID-19, сообщается в докладе.

«Дислипидемия увеличивает риск развития тяжелых исходов инфекций COVID-19. За такими пациентами следует внимательно наблюдать и корректировать нарушения липидного обмена, чтобы свести к минимуму риск осложнений COVID-19, и корректировать нарушения липидного обмена», — отметил Геннадий Александрович.

Профессор Коновалов представил ряд новых научных работ, посвященных липидному лечению в период пандемии COVID-19. В частности, было отмечено, что гиполипидемическую терапию нельзя прерывать из-за пандемии или у людей с повышенным риском заражения COVID-19. Такие пациенты должны принимать статины, исходя из их эффективности и безопасности, и/или, с учетом показаний, эзетемиб и/или iPCSK9. Одно из новейших исследований (ноябрь 2020 г.) «Влияние ингибиторов пропротеинконвертазы, субтилизина кексина 9 типа на циркулирующие эндотелиальные клетки-предшественники у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями» раскрывает новый механизм действия PCSK9i. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, получавшие PCSK9i, демонстрируют более высокие уровни активных cEPC (циркулирующих эндотелиальных клеток – предшественников), что отражает стимуляцию восстановления эндотелия. Это открытие может представлять новый механизм действия PCSK9i, который может иметь важные клинические последствия в будущем для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Ингибиторы PCSK9 в настоящее время в основном используются у пациентов с атерогенным липидным профилем, у которых не удается оптимизировать холестерин с помощью гиполипидемической терапии первой линии, или у тех, кто не переносит или имеет противопоказания к лечению первой линии. Клинические исследования показали, что ингибирование PCSK9 улучшает функцию эндотелия у пациентов с воспалительными заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция и дислипидемия, а также с исходной дисфункцией, которая, как известно, играет ключевую роль в развитии и прогрессировании атеросклероза. Сейчас проводится аналитика и ведется большая работа по изучению, насколько эта терапия влияет на сердечно-сосудистые события в качестве профилактики. Эффективность и чрезвычайно быстрое начало действия ингибирования PCSK9 в сочетании с благоприятным профилем безопасности и переносимости делают эту терапевтическую стратегию полезной для достижения раннего и агрессивного снижения провоспалительных атерогенных липопротеинов в состояниях высокого риска, таких как период непосредственного постострого коронарного синдрома.

Геннадий Александрович поделился успешным опытом лечения тяжелых больных с дислипидемией, имеющих выраженные факторы риска тяжелого течения COVID-19. Среди пациентов Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской в 2020 г., получавших ингибиторы PCSK9, 10 пациентов перенесли COVID — 9 мужчин и одна женщина в возрасте от 42 до 65 лет с периферическим атеросклерозом. При этом 6 пациентов до инфекции перенесли инфаркт миокарда, один – инсульт, у 4-х выполнено стентирование коронарных артерий, 2-е пациентов были с сахарным диабетом, и у всех был отмечен периферический атеросклероз.

4 пациентов от коронавирусной инфекции лечились в стационаре со среднетяжелым течением. 6 пациентов амбулаторно – с легким течением болезни. Пневмония была выявлена у 6 пациентов.

В процессе лечения четверо пациентов получали аферез ЛНП и Лп(а), КПФ и HELP. Эвалокумаб был назначен 7 пациентам и алирокумаб – 3-м. 9 пациентов до ковидной инфекции были с клиническим улучшением. У 4 пациентов в процессе лечения уже была отмечена регрессия атеросклероза периферических артерий.

В период второй «волны» COVID-19 в Клинике липидологии наблюдались 14 тяжелых пациентов на комбинированной терапии методов терапевтического афереза и ингибиторов PCSK9, перенесших COVID-19. Из них бессимптомно заболевание перенесли 3, легкое течение – 7 человек, КТ1 – 2 и КТ2 – 1 пациент.

В заключение Геннадий Александрович отметил, что существует поразительное сходство синдрома пост-COVID-19 с миалгическим энцефаломиелитом, также называемым синдромом хронической усталости, связанным с вирусным и аутоиммунным патогенезом. При обоих расстройствах нейромедиаторные рецепторные антитела против ß-адренергических и мускариновых рецепторов могут играть ключевую роль. Экстракорпоральный аферез с использованием специального фильтра, эффективен в значительном снижении этих антител, явно улучшая изнуряющие симптомы пациентов с синдромом хронической усталости. Применение иммуносорбции у десяти пациентов с постинфекционным МЭ/СХУ с IgG-связывающей колонкой в течение 5 дней индуцировало быстрое улучшение клиники у семи пациентов. Экстракорпоральный нейроаферез, проводившийся в течение 2 или 4 дней, вызывал значительное уменьшение симптомов на основе баллов по конкретному заболеванию.