«Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний должна стать приоритетом системы здравоохранения»

2 сентября в онлайн-формате прошел круглый стол на тему «Высокий холестерин — ключевой фактор развития болезней сердца: время предотвращать и контролировать», организованный Министерством здравоохранения РФ, Советом Федерации РФ, главным кардиологом и терапевтом РФ с участием пациентских организаций и представителей медицинского и научного сообщества. Участие в мероприятии принял председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, профессор Геннадий Александрович Коновалов. Круглый стол прошел при масштабной поддержке более 20 ведущих российских средств массовой информации: ТАСС, МИА «Россия Сегодня», Интерфакс, «Российская газета», «Коммерсантъ. Здравоохранение», «Парламентская газета», телеканал «Вместе РФ», «Деловой Петербург», «Московский комсомолец», «Комсомольская правда», Vademecum, «Медицинский вестник», «Медицинская газета» и другие.

В качестве спикеров круглого стола выступили с докладами главный кардиолог страны, ведущие липидологи, представители медицинского и научного сообщества, общественные деятели: заместитель министра здравоохранения РФ Глаголев Сергей Владимирович; первый заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Рязанский Валерий Владимирович; главный внештатный кардиолог Минздрава России, президент РКО, генеральный директор НМИЦ им. В.А. Алмазова, академик РАН, профессор, д.м.н. Шляхто Евгений Владимирович; ведущие российские липидологи, кардиологи: председатель Ученого совета ГК МЕДСИ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, профессор, д.м.н. Коновалов Геннадий Александрович; ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, д.м.н. Шахнович Роман Михайлович, профессор кафедры Клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. Журавлева Марина Владимировна; представители российских пациентских, общественных организаций: генеральный директор автономной некоммерческой организации «Национальные приоритеты» Малявина София Андреевна; сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, председатель правления Всероссийского общества орфанных заболеваний Мясникова Ирина Владимировна и сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии Жулёв Юрий Александрович.

Сердечно-сосудистые заболевания во всем мире ежегодно лидируют среди причин смертности – при этом в России ситуация усугубляется низким уровнем информированности населения о факторах риска и низким уровнем своевременной диагностики. В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежедневно умирает порядка 3 000 человек. В нашей стране на 100 тысяч населения приходится 600 смертей от заболеваний сердца и сосудов, в странах Европы показатели смертности ниже в три раза: 200 случаев на 100 тысяч. И здесь проблема не столько медицинская, сколько социальная, показатель отношения населения к своему здоровью, которое можно и нужно менять в сторону ранней диагностики и выявления факторов риска, и основного из них — повышенного уровня холестерина в крови, повышающего риск развития ишемической болезни сердца, инфарктов и инсультов.

Важность ранней диагностики и решения этой проблемы на государственном уровне подчеркнула модератор круглого стола Драпкина Оксана Михайловна, директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, президент Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Заслуженный врач Российской Федерации, член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н.

Основная проблема заключается не только в диагностике — все же образовательные программы для врачей во многом повысили уровень профессиональной подготовленности в плане раннего выявления гиперхолестеринемии, в том числе наследственного характера. Сейчас перед системой здравоохранения стоит более масштабная задача — организация доступной помощи как для пациентов, перенесших сердечно-сосудистые катастрофы, так и для тех людей, которые попадают в категорию высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Распространенность гиперлипидемии среди населения – это и колоссальная экономическая проблема, и повышенная нагрузка на систему здравоохранения. Так, совокупный экономический ущерб от семейной гиперхолестеринемии в РФ ежегодно составляет порядка 1,295 трлн руб., что эквивалентно 1,5 % ВВП. Число больных с семейной гиперхолестеринемией в РФ сегодня составляет порядка 840 тысяч человек, при этом до первого проявления – инфаркта или инсульта – заболевание может протекать бессимптомно.

«Холестерин не болит, но при этом свои стрелы он запускает достаточно далеко и метко. Острые сердечно-сосудистые катастрофы напрямую связаны с высоким уровнем холестерина. И когда уже это случается, проводится целый ряд мероприятий, направленных на лечение осложнений. При этом сердечно-сосудистое событие, проявление заболевания: инфаркта миокарда, инсульта, стентирование сосудов сердца – это уже «вершина айсберга», в основе которого – хроническое заболевание и нескорректированные вовремя факторы риска – в первую повышенный холестерин, ожирение, вредные привычки. Именно поэтому нужна правильно сформированная программа диспансеризации, чтобы выявить факторы риска на самом раннем этапе его развития и взять его под контроль», — отметила Оксана Михайловна.

Актуальность проблемы раннего выявления повышенного холестерина как основного фактора риска сердечно-сосудистых событий обсудили в ходе выступлений и дискуссии все участники мероприятия.

Они обсудили проблемы ранней диагностики и выявления важнейших факторов риска, последствия дислипидемии для пациента в частности и для экономики страны в целом и меры предотвращения нарушений липидного обмена, особенно у пациентов с наследственными формами заболевания.

Эти вопросы и важность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний обозначил в своем докладе «Диагностика и коррекция холестерина амбулаторным звеном здравоохранения — залог успешного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности» Геннадий Александрович Коновалов, профессор, член правления Национального общества по изучению атеросклероза, председатель Ученого совета ГК «МЕДСИ».

Роль холестерина в развитии атеросклероза была раскрыта в 1913 г., благодаря открытию российских ученых Н.Н.Аничкову и С.С.Халатову. Они впервые в мире доказали роль холестерина в развитии атеромы в сосудистой стенке, и это ознаменовало новую эру в изучении атеросклероза. И известна фраза Н.Н.Аничкова «Без холестерина нет атеросклероза» — и сегодня как нельзя лучше отражает ситуацию с сердечно-сосудистой заболеваемостью в России.

Актуальность проблемы подтверждает и статистика: гиперхолестеринемия выявляется у 81,3% женщин и 78,9% мужчин. Повышенный уровень холестерина диагностируется у 22% девушек и 24% юношей в возрасте от 15 до 19 лет, и именно у них в 30-40 лет, скорее всего, будет ишемическая болезнь сердца, возможны инфаркты и инсульты и, вероятно, хирургическая коррекция состояния. Поэтому важно вывить патологию уже в подростковом возрасте. При этом семейную гиперхолестеринемию нельзя назвать редкой патологией — к примеру, гетерозиготная форма заболевания выявляется у одного человека из 160-200 в популяции. В большинстве стран наследственная гиперхолестеринемия диагностируется только в 5-10%, а в России – 1% от должного уровня. В такой ситуации на первый план выходит ранняя диагностика гиперхолестеринемии, а также первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

«У 9 из 10 людей с наследственной гиперхолестеринемией своевременно не устанавливается диагноз, а при отсутствии диагноза и лечения риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых событий у таких пациентов увеличивается в 20 раз. Однако, если вовремя поставить диагноз и назначить правильное лечение, при котором атеросклероз не прогрессирует, то ситуация кардинально изменится. Поэтому мы должны сместить наши усилия на раннее выявление и устранение причин развития заболеваний сердца, в частности, за счёт обеспечения бесплатными лекарственными препаратами не только пациентов, кто уже перенес инфаркт миокарда, но и тех, кто имеет высокий риск его развития», — отметил профессор Коновалов Геннадий Александрович, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской.

Помочь таким пациентам с тяжелыми формами наследственной дислипидемии, по его словам, зачастую может только комбинированная терапия, куда включены коррекция образа жизни и прием статинов, а при недостижении целевых значений — терапия эзетролом, ингибиторами PCSK9 и проведение ЛНП и Лп(а)-афереза.

В Центре диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской под руководством профессора Коновалова более 38 лет применяются уникальные технологии с применением методов терапевтического афереза для лечения тяжелых пациентов с семейной гиперхолестеринемией, у которых лекарственная терапия не достигает цели. Таких пациентов сегодня — уже более 17 тысяч, а количество проведенных процедур составило более 83 тыс. Коллектив КДЦ МЕДСИ на Белорусской имеет самый продолжительный опыт лечения пациентов с гомозиготной формой СГХС методом иммуносорбции, которые впервые в мире применили в России под руководством профессора Коновалова.

В КДЦ на Белорусской также первыми в России в 2016 г. стали применять ингибиторы PCSK9, которые эффективны для лечения пациентов из группы высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, с первичной или семейной гиперхолестеринемией, непереносимостью статинов, сахарным диабетом, гипер Лп (а) холестеринемией. Такая терапия обладает хорошим профилем безопасности, приводит к регрессии атеросклеротических бляшек, хорошо сочетается с другими методами лечения, в том числе аферезом. В то время как монотерапия статинами позволяет достигнуть целевых значений только у 22% больных, при применении ингибиторов удается достичь 58%, а добавление к комбинированной терапии методов ЭМЛ позволяет достичь более 90% терапевтического эффекта.

Однако, несмотря на такую доказательную базу, на данный момент наблюдается ощутимый разрыв между рекомендациями по терапии дислипидемии и клинической практикой: количество пациентов, получающих комбинированную терапию с применением ингибиторов PCSK9, в городской сети здравоохранения сильно меньше, чем должно быть, в то время как такой подход помог бы добиться значимых результатов.

«Наша задача — предотвратить сердечно-сосудистые катастрофы, а не лечить их последствия. Поэтому надо сместить уклон в обеспечении лекарственными препаратами: не только тех пациентов, которые уже перенесли инфаркт миокарда, но и тех, кто имеет высокий риск его развития», — подчеркнул профессор.

В качестве примера Геннадий Александрович привел опыт Клиники липидологии МЕДСИ, где уже боле 10 лет проходят лечение пациенты с различными формами нарушений липидного обмена. Здесь ежемесячно наблюдается порядка 2000 пациентов с дислипидемиями, 35% из которых — с наследственными формами заболевания. Более 1500 пациентов регулярно в течение длительного времени получают ингибиторы PCSK9, причем 60% — в качестве первичной профилактики, а это означает, что у них вряд ли будет инфаркт, инсульт или необходимость хирургических вмешательств. Порядка 80% больных достигают целевых значений липопротеинов низкой плотности, также у 80% происходит стабилизация атеросклероза. Примечательно, что ни у одного из наблюдаемых не отмечено ишемии миокарда, инсультов, никому не проводилось аортокоронарное шунтирование или стентирование. И это подтверждает то, что первичная профилактика очень эффективна, если она достигает цели.

С целью улучшения своевременной диагностики гиперхолестеринемии необходимо открытие кабинетов липидологии в первичном звене здравоохранения с обучением кардиологов и терапевтов, считает профессор. В сети клиник МЕДСИ в рамках проекта по открытию липидных центров уже ведут работу уже более 20 липидных клиник и кабинетов в Москве и регионах. Координационный центр проекта – Клиника липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, где под руководством профессора Г.А.Коновалова в ходе Липидных школ прошли обучение более 200 врачей клиник МЕДСИ.

«Важно обеспечить определение липидограммы, включая Лп(а), с целью диагностики и стратификации риска ишемической болезни сердца у каждого взрослого человека, начиная с подросткового возраста. При выявленном диагнозе в случаях недостижения целевых уровней ЛНП и Лп(а) при применении статинов и эзетимиба, непереносимости статинов, а также при высоком уровне Лп(а), необходимо применение ингибиторов PCSK9. Следует также обеспечить пациентов с очень высоким и экстремальным риском ИБС, невосприимчивых к медикаментозной терапии, методами терапевтического афереза ЛНП и Лп(а)», — заключил Геннадий Александрович в своем выступлении.

Помимо обозначенных вопросов в плане терапии пациентов с дислипидемией, доработки требует и организация медицинской помощи больным. Главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России по Северо-Западному, Приволжскому, Северо-Кавказскому и Южному федеральным округам, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, президент РКО, академик РАН, профессор Евгений Владимирович Шляхто обозначил в своем докладе системный подход к решению этой проблемы. Он отметил, что в России до сих пор не сформирована полноценная региональная система управления сердечно-сосудистыми рисками. Требуется наладить обмен данными между медучреждениями, расширить функции среднего медперсонала, улучшить систему телемедицинского взаимодействия, проработать программы дистанционного наблюдения, повысить профессиональные компетенции врачей и медперсонала. Эти направления должны быть внедрены на первичном звене здравоохранения, в кабинетах антикоагулянтной терапии и, безусловно, в липидных центрах.

«Реализация таких платформенных решений на уровне государства при поддержке Совета Федерации – это то направление, которое помогло бы нам быстро добиться результата и в краткосрочной перспективе получить данные о снижении смертности в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний», — отметил Евгений Владимирович.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, член-корреспондент РАН, добавила, что повышенный холестерин как самый распространенный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений является остросоциальной и экономической проблемой. В связи с этим был принят меморандум о совместных усилиях по противодействию сердечно-сосудистым заболеваниям в 2021 году. Основная задача этого проекта — повышение приверженности к здоровому образу жизни, повышение информированности граждан о факторах риска и способах профилактики сердечно-сосудистых патологий, включая диспансеризацию, повышение качества, доступности и эффективности лечения.

«Для достижения этих целей необходимо усилить контроль уровня холестерина, особенно при первичных обращениях пациента к врачу и в рамках диспансерного наблюдения, вводить усиленный скрининг для выявления наследственных форм гиперхолестеринемии и, как отметил профессор Коновалов, расширить спектр липид-снижающей терапии для пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого рисков», — сказала Оксана Михайловна.

Поддержал коллег Роман Михайлович Шахнович, д. м. н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, добавив, что необходимо расширять программу льготного лекарственного обеспечения для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, коронарное вмешательство и коронарное шунтирование, минимум до 5 лет, а лучше пожизненно. Также пора включить в эту программу четыре отсутствующих на данный момент эффективных липидснижающих препарата: розувастатин, эзетемиб, алирокумаб и эволокумаб. «Эти препараты помогут предотвратить сердечно-сосудистые катастрофы у пациентов высокого и очень высокого риска и вероятность повторных событий и гарантированно приведут к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Если невозможно обеспечить эффективной терапией всех пациентов, надо обеспечить хотя бы тех, кто находится в зоне очень высокого риска», — сказал он.

Эту ситуацию подтверждают и пациентские организации. Как отметила председатель правления Всероссийского общества орфанных заболеваний Мясникова Ирина Владимировна, уже более шести лет они с коллегами помогают пациентам с семейными формами гиперхолестеринемии, сотрудничают со специалистами в этой области. У большинства таких пациентов отмечает резистентность к терапии статинами в максимальных дозах. И в первый год после сердечно-сосудистого события у пациентов с СГХС отмечает повышенный риски повторной катастрофы или смерти, чем у пациента без генетических отклонений. Большинство таких пациентов не могут достичь эффекта только на статинах. В то де время диагноз «семейная гиперхолестеринемия» не дает пациенту право на льготное лекарственное обеспечение. Получается, что большому количеству пациентов с жизнеугрожающим заболеванием не удается предотвратить тяжёлое состояние. Сейчас утверждены клинические рекомендации и стандарты помощи таким больным, которые в ближайшей перспективе смогут получить возможность назначения тех препаратов, которые им необходимы, подытожила Ирина Владимировна. Она рассказала, что сегодня Всероссийское общество орфанных заболеваний комплексно помогает пациентам с генетическими нарушениями обмена холестерина – проводит образовательные мероприятия, помогает решить проблемы с качеством медицинской помощи. И сегодня усилия пациентских организаций должны быть сосредоточены и на повышении информированности пациентов о своем заболевании и тех мерах поддержки, которые они могут получить.

В завершение мероприятия Оксана Михайловна Драпкина призвала ежегодно с профилактической целью проходить приемы у врача-кардиолога, терапевта, чтобы выявить вовремя факторы риска и не допустить развитие болезни.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!