Липидная школа МЕДСИ: влияние повышенного холестерина на течение COVID-19

14 сентября в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской состоялась научно-практическая конференция Липидная школа, организованная ГК МЕДСИ совместно с Российским кардиологическим обществом и Национальным обществом атеросклероза. В мероприятии, которое прошло в онлайн-формате, приняли участие ведущие специалисты и эксперты в области диагностики, лечения и предупреждения атеросклероза.

По традиции, открыл школу и выступил с приветственным словом Геннадий Александрович Коновалов, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, член НОА, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ. Он подчеркнул важность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, которые сегодня лидируют в структуре причин смертности населения в России. Согласно данным Росстата за 2019 год, на болезни системы кровообращения приходится почти половина всех смертей (581,3 на 100 тыс. населения), почти треть — это граждане трудоспособного возраста. И это при том, что в большинстве случаев первопричины патологий сердечно-сосудистой системы легко предотвратимы. Именно поэтому в настоящее время столько внимания уделяется первичной профилактике: правильное питание, достаточное количество физических нагрузок, диспансерный осмотр, скрининг на холестерин липопротеин низкой плотности, в том числе Лп (а), — эти базовые принципы помогут не только не допустить развития серьезных осложнений, но и повлияют на экономическую картину государства.

Так, в своем докладе «Факторы риска ИБС. Клинические примеры» Екатерина Алексеевна Шевченко, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, рассказала, что совокупный экономический ущерб от гиперхолестеринемии в России составляет не менее 1,29 трлн рублей в год, что эквивалентно 1,5 % ВВП. Основной ущерб от этой суммы в размере 97,7% — это потери в экономике вследствие преждевременной смертности и снижения производительности труда.

На первом месте в структуре смертности от патологий сердечно-сосудистой системы находится ишемическая болезнь сердца, причиной развития которой в подавляющем большинстве случаев является атеросклероз.

«Именно поэтому, и с экономической точки зрения, и с позиции сохранения здоровья нации, важно заниматься как лечением уже диагностированных случаев атеросклероза, так и предупреждением развития этой патологии. При этом алгоритм обследования пациента для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений довольно прост и включает в себя, в первую очередь, выявление основных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза, определение липидного профиля, оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE», — сказала Екатерина Алексеевна.

Упор следует сделать на коррекцию модифицированных факторов риска, к которым относятся: курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, избыточная масса тела и ожирение, хроническая болезнь почек. Коррекция этих факторов, отказ от вредных привычек могут значительно снизить риск развития первичных и в особенности повторных сердечно-сосудистых событий.

Особенно важно проводить качественный скрининг населения на дислипидемию. Желательно проверять уровень холестерина планово у всех граждан. Тем не менее, есть группы пациентов, которым скрининг показан обязательно — это мужчины старше 40 лет, женщины старше 50 лет или после наступления менопаузы. При сахарном диабете и/или отягощенной наследственности скрининг следует проводить у мужчин и женщин с 20 лет.

В случае выявления пациентов с семейной гиперхолестеринемией рекомендуется проведение каскадного скрининга. Это поэтапная идентификация пациентов с семейной гиперхолестеринемией среди членов семьи пациента, у которого впервые в этой семье был поставлен диагноз наследственной гиперхолестеринемии. Такой скрининг позволяет выявить больных на доклинической стадии и вовремя начать лечение, предотвратив тяжелые сердечно-сосудистые осложнения в молодом возрасте.

Тактика ведения пациентов при выявленной гиперхолестеринемии отличается в зависимости от группы риска, к которой относится человек. Однако как при первичной, так и при вторичной профилактике огромную роль играет здоровый образ жизни: коррекция диеты и соблюдение спортивного режима.

Тем не менее, один из самых тромбогенных липопротеинов — Лп (а) — практически не зависит от питания, добавил Марат Владиславович Ежов, доктор медицинских наук, профессор, президент НОА, главный научный сотрудник, и. о. руководителя лаборатории нарушений липидного обмена Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. В своем докладе «Все новое о гипер Лп (а)» он рассказал о новейших научных исследованиях, согласно которым именно Лп (а) стоит «особняком» среди всех липидных жировых частиц и по плотности, и по размерам, и, что наименее важно, по медикаментозному воздействию.

Так, в исследованиях влияния статиновой терапии на уровень Лп (а) было установлено, что у пациентов вероятность сердечно-сосудистых событий остается на прежнем уровне, что характеризуется уже как резидуальный риск, то есть риск осложнений, сохраняющийся у пациента, несмотря на современные стандарты терапии. «Добавление значений Лп(а) к традиционным инструментам определения сердечно-сосудистого риска улучшает точность диагностики и может расклассифицировать риски на период в 15 лет! Такая оценка может быть особенно полезной в определении сердечно-сосудистых рисков у пациентов, находящихся в промежуточных группах риска — определение уровня Лп (а) привела к реклассификации 40% пациентов с умеренным риском в сторону более низкой или более высокой группы риска», — отметил Марат Владиславович.

Важно знать и то, что исходный уровень Лп (а) предопределен генетически, но может меняться в зависимости от изменений функции почек, печени, щитовидной железы, а также с наступлением менопаузы у женщин.

Повышение уровня Лп(а) были ассоциированы с повышенным риском нефатального инфаркта и внезапной коронарной смерти. Профессор также добавил, что от 20% до 30% популяции имеют уровни Лп(а) в атеротромботическом диапазоне — более 30–50 мг/дл. Это говорит о том, что важно особое внимание уделять этим пациентам, чтобы предотвратить сердечно-сосудистые события.

Эффективными способами коррекции уровня Лп (а) являются методы афереза, в том числе: плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, иммуносорбция, реоферез, а также терапия ингибиторами PCSK9. Это единственный на сегодняшний день препарат, способный существенно сократить уровень Лп (а) и других липидов среди групп пациентов высокого, очень высокого и экстремального рисков.

Кроме того, ингибиторы PCSK9 эффективны при рефрактерных дислипидемиях: наследственной гомозиготной и тяжелой гетерозиотной гиперхолестеринемии, гипер Лп (а) холестеринемии, недостижении целевых значений при максимальной комбинированной терапии, непереносимости лекарств и выраженной дислипидемии во время беременности. Об этом в своем докладе «Рефрактерная дислипидемия. Гипервязкость и дисфункция эндотелия. Методы коррекции» рассказал профессор Геннадий Александрович Коновалов.

В 2019 году были изменены целевые значения холестерина липопротеина низкой плотности для всех категорий риска, и только комбинированная терапия с применением ингибиторов PCSK9 позволяет достичь данных показателей. Это было подтверждено в многочисленных исследованиях, результаты которых представил профессор в своем выступлении. Так, исследования FOURIER и ODYSSEY Long-Term показали эффективность ингибиторов PCSK9 в терапии пациентов с дислипидемией, у которых было отмечено снижение частоты сердечно-сосудистых событий на 48%.

Еще одной проблемой у больных с нарушениями липидного профиля является гипервязкость крови, что приводит к прогрессированию атеросклероза и возрастанию сердечно-сосудистого риска. Одним из наиболее эффективных методов для коррекции этого состояния является аферез. Благодаря этому снижается вязкость крови, восстанавливается функция эндотелия сосудов, идет регрессия атеросклеротического процесса.

В Центре диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской под руководством профессора Коновалова более 38 лет применяются уникальные технологии с применением методов терапевтического афереза для лечения тяжелых пациентов с семейной гиперхолестеринемией, у которых лекарственная терапия не достигает цели. Таких пациентов сегодня — уже более 17 тысяч, а количество проведенных процедур составило более 83 тыс. Коллектив КДЦ МЕДСИ на Белорусской имеет самый продолжительный опыт лечения пациентов с гомозиготной формой СГХС методом иммуносорбции, которые впервые в мире применили в России под руководством профессора Г.А. Коновалова.

«В Клинике липидологии МЕДСИ мы уже больше 20 лет наблюдаем пациентов с различными формами дислипидемии. 35% наших пациентов имеют наследственную гиперхолестеринемию. Однако благодаря сочетанной терапии, включающей как статины, так и ингибиторы PSCK9 и аферез, 80% пациентов достигают целевых значений ХС-ЛНП. И из заболевших коронавирусной инфекцией пациентов с тяжелыми формами гиперхолестеринемии, получающих ингибиторы PCSK 9 и аферез ЛНП, никто не попал в реанимацию», — поделился опытом Геннадий Александрович.

Ежемесячно в Клинике липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской принимают порядка 2000 пациентов. Процент выявляемости семейной гиперхолестеринемии в клинике приближается к 63%, что значительно превосходит среднемировой уровень. Столь высокие показатели связаны с хорошей подготовкой и высокой квалификацией врачей и пристальным многолетним вниманием к проблеме.

Эти достижения представляют интерес также в связи с текущей эпидемиологической ситуацией в мире. Важность своевременного выявления дислипидемии и ее коррекции связана еще и с тем, что нарушения липидного обмена являются дополнительным фактором риска тяжелого течения и фатального исхода у пациентов с COVID-19. В докладе «Целесообразность и особенности коррекции дислипидемии при COVID-19. Применение ингибиторов PCSK9» Геннадий Александрович Коновалов особенно подчеркнул необходимость строгого контроля уровня ХС-ЛНП как у больных с диагностированной гиперхолестеринемией, так и у тех, кто болеет или уже перенес коронавирусную инфекцию.

По его словам, COVID-19 связан с тяжелой воспалительной реакцией: «Воспаление влияет на уязвимость атеросклеротической бляшки и способствует созданию тромбогенной среды. Воспаление, связанное с COVID-19, может спровоцировать разрыв уязвимых атеросклеротических бляшек, что приведет к тромбозу и острому ишемическому инсульту».

В то же время, согласно исследованию, проведенному в США, объем еженедельных тестов на холестерин был почти на 40% меньше в период с марта по сентябрь 2020 года, чем за аналогичный период 2019 года.

Геннадий Александрович отметил, что сейчас важно усилить скрининг и диагностику дислипидемий, в том числе наследственных форм, направить усилия системы здравоохранения на первичную профилактику сердечно-сосудистых патологий, а также использовать новые возможности терапии для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов и предупреждения развития негативных последствий.