15.12.2020 В своих докладах онкологи, терапевты и представители пациентских организаций рассказали о нюансах лечения возрастных онкобольных и больных с сопутствующими заболеваниями — прежде всего ВИЧ и гепатит.
Европейская Комиссия опубликовала отчет о состоянии онкологической помощи в 27 странах Европейского союза. Согласно отчету, рак всё чаще поражает людей старшего возраста. Так, на людей старше 65 лет приходится 62% всех новых случаев рака и 76% смертей от этого заболевания. Но по данным исследования RENSUR3 — до 40 % пациентов этой возрастной группы вообще не получают лечения России. Зачастую лечение пожилых пациентов вызывает трудности у онкологов широкого профиля, стандарты помощи не могут быть основаны на результатах ранее проведенных клинических исследований, эти пациенты требуют особого внимания в связи с появлением сопутствующих заболеваний. Но что с этим делать?
В России так устроена маршрутизация, что возрастные пациенты (группа 65+ ) иногда по умолчанию получают паллиативный статус и не получают лечения — в то время как люди с таким же диагнозом, но моложе, получают доступ к терапии. Почему это происходит? Общие причины: не хватает персонала, транспорта, геронтологических консультаций и оценок — однако вопрос тут сутевой, как рассказывала в своем докладе Татьяна Семиглазова, заведующая научным отделом и заведующая отделением реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова: «В отечественной системе здравоохранения сильно выражен “эйджизм”. Она отметила, что биологический возраст не должен оказывать влияния на тактику лечения пациентов, а при выработке стратегии лечения необходима гериатрическая оценка пациентов. Также она подчеркнула необходимость выработки единого протокола лечения пожилых больных.»
О парадоксах “сложных групп” рассказал Илья Тимофеев, директор Института онкологии “Хадасса Москва”: он сосредоточился на страхах и мифах онкологов при работе с пожилыми пациентами. По его словам, «пожилые пациенты вызывают большой страху онкологов. Мы часто слышим от них, что для пожилых больных инновационные методы лечения могут оказаться токсичными. А значит, лечение будет иметь самые нежелательные последствия и его эффективность будет намного ниже, чем у более молодых пациентов».
Последние научные исследования, впрочем, убедительно развенчивают этот миф. Так, согласно исследованию RENSUR, в которое вошли 1 100 пациентов с метастатическим раком почки из России, Казахстана и Беларуси, пожилые пациенты живут меньше молодых из-за того, что лекарственное лечение им назначается гораздо реже. Так, в группе пациентов моложе 65 лет порядка 37 процентов больных не получали лекарство по тем или иным причинам, в то время как в группе старше 65 лекарственное лечение не получали 60 процентов пациентов. Именно это влияло на продолжительность жизни – медики не назначали лекарственную терапию, опасаясь ухудшить состояние пациента. Между тем новейший метод лечения онкологии – иммунотерапия демонстрирует отсутствие отличий в эффективности и токсичности при лечении разных возрастных групп.
Так, крупнейшее исследование 720 пациентов по оценке токсичности и эффективности иммунного препарата “Ниволумаб” (Проспективное исследование 2 фазы, NIVOREN GETUG AFU 26 , N=72 0) показывает, что реальные пациенты старшего возраста с метастазами показали уровень токсичности 18%, а идеальные пациенты – 19% процентов, то есть разницы нет. Цифры по продолжительности жизни также совпадают. Это значит, что не надо бояться назначать лекарства из-за токсичности.
«Правильно ли будет лишить шанса пожилых пациентов на лечение, если в этой группе пятилетняя выживаемость сегодня составляет 26 % (данные рандомизированного исследования III фазы CheckMate 025), а раньше – 1%? — рассказывал в своем докладе Илья Тимофеев. — Если выживаемость в 26 раз больше, значит, таких пациентов должны лечить. Более того, лучшая продолжительность жизни наблюдается в ряде исследований именно у возрастных пациентов.»
«Это устаревший миф, что возрастные пациенты ослаблены, и лечение может быть неэффективно, — объясняет онколог. — Исследования на переносимость иммунотерапии ниволумабом у пожилых больных НМРЛ и больных с ECOG 2, ранее получавших терапию с прогрессированием (исследование 2 фазы CheckMate 171) показало, что частота сокращения опухоли была одинаковой, как у ослабленных пациентов, так и у не ослабленных, у пожилых и молодых. То же касается и продолжительности жизни. Это исследование включало в себя 811 пациентов в возрасте от 70 лет и старше, всем проводилась иммунотерапия рака легкого. И оно показало, что современные виды терапии, внедренные в нашу практику, не вредят и не надо этого бояться. Пожилые пациенты даже лучше отвечают на лечение, чем молодые».
«Больше 60% больных – это возрастные пациенты, старше 60-ти лет, — рассказывает Боровова Ирина Валерьевна, президент Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» (Москва). — Это, безусловно, люди, которые не владеют Интернетом. Они не могут получить какую-либо информацию, чаще всего это делают их дети. Если такой помощи нет, то пациент остается практически без информации. Также мы можем констатировать, что когда мы мониторили доступность лекарств для этой возрастной группы, то мы увидели, что в ряде случаев, когда пациенты погибли, они даже не начинали верифицировать свой диагноз. Т.е человеку говорили «у вас под подозрением онкологическое заболевание», человек живет, например, в селе, и он даже не прибегал к самым элементарным методам диагностики».
Говоря о принципах лечения пациентов с ВИЧ и гепатитом (а это как раз группа риска по онкологии), Борис Олькин, заведующий отделением онкологии клиники «Медскан» (Москва), подчеркнул, что «лечение рака у ВИЧ инфицированных должно следовать тем же самым общим принципам, что и для других пациентов». Доктор Олькин отметил, что в течение года наблюдал 5 ВИЧ-инфицированных больных, которые имели разные злокачественные опухоли. У всех пациент отмечался ответ на противоопухолевую терапию, не оказавшуюся токсичной.
А Татьяна Депюи, заведующая консультативно-диагностическим отделением “Хадасса Москва”, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России» (Москва) рассказала о необходимости применения междисциплинарного подхода, который позволяет дать шанс пациентам со сложными онкологическими проблемами на успешное проведение противоопухолевого лечения.
В настоящее время мы имеем возможность оценить и устранить риски хронических заболеваний до начала химиотерапии, мониторировать состояние пациента на протяжении противоопухолевой терапии, а также вместе с онкологом наблюдать за отдаленными нежелательными явлениями.