Поддерживающая терапия – абсолютно незаменимый компонент современной онкологии

Впервые в России под эгидой Российского общества специалистов поддерживающей терапии в онкологии (RASSC) и Международного общества по поддерживающей терапии (The Multinational Association of Supportive Care in Cancer, MASCC) состоялась масштабная международная конференция, посвященная проблемам поддерживающей терапии в онкологии.

Антиэметическая терапия в России и в мире

Экс-президент MASCC, президент Европейской организации по борьбе со злокачественными новообразованиями профессор Матти Аапро (Швейцария) выступил с лекцией о мировых тенденциях в антиэметической терапии. Он призвал онкологов придерживаться клинических рекомендаций (гайдлайнов) по данному вопросу, в частности, руководств MASCC/ESMO, в которых есть разделы по антиэметической терапии даже в условиях COVID-19.

Большинство пациентов часто не говорит о своем состоянии, так как считает тошноту/рвоту неизбежным спутником химиотерапии. Профессор Аапро заострил внимание на том, что любая предшествующая рвота будет повышать риск появления следующей. Неправильная оценка состояния больного, отсутствие приверженности рекомендациям приводит к ухудшению ответа на проводимую терапию. Профессор привел результаты исследования NERO со встречи ASCO 2020, которые показали: до настоящего времени многие онкологи так и не следуют рекомендациям в должной мере.

Послушать доклад полностью

Проф. Антон Снеговой вспомнил о проекте 2013-2015 гг., включавшем образовательные мероприятия в 14 городах России с обязательным тестированием среди участников уровня знаний российских рекомендаций по поддерживающей терапии. На тот момент тестирование показало крайне низкий уровень осведомленности онкологов: только 3 % из 480 специалистов ответили правильно на вопросы об антиэметической терапии.

В докладе «Прорыв в антиэметогенной терапии в России» профессор обратил внимание на появление на российском рынке комбинированного препарата, которым американские и европейские врачи пользуются с 2014 года. Акинзео – комбинация двух лекарственных средств.

Первое – палоносетрон – блокирует рецепторы, которые отвечают за немедленную фазу тошноты (развивается в первые 24 часа после введения химиопрепарата), второе — нетупитант, блокирует рецепторы NK1 в центральной нервной системе, отвечающие за отсроченную фазу тошноты и рвоты.

Новые алгоритмы антиэметической терапии вы можете найти в обновленном IV издании «Протоколов клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии», которые ежегодно выпускает RASSC. Эксперты ожидают, что с появлением новых эффективных противорвотных препаратов и схем, количество ошибок в их назначении снизится, а приверженность к клиническим рекомендациям возрастет.

Послушать доклад полностью

Нежелательные явления под контролем?

Персонализированное лечение – безусловный прорыв в онкологии. Но пациенты сталкиваются с новыми нежелательными явлениями, а врачи учатся с ними справляться.

Проф. Луис Коста (Лиссабон), говоря о терапии метастатического РМЖ, напомнил, что оценка качества жизни с применением соответствующих опросников стала стандартом всех современных исследований. Он привел в пример исследование MONALEESA 3 и 7, в котором особое внимание уделялось качеству жизни на фоне препарата рибоциклиб. Результаты исследования показали не только более длительную продолжительность жизни у пациенток с HR+/HER2- распространенным раком молочной железы, но и улучшение ее качества. Это и противоболевой эффект, и меньшая утомляемость у пациенток, получавших ингибитор CDK 4/6 (рибоциклиб) в сочетании с эндокринной терапией (ЭТ), по сравнению с пациентками, получавшими только ЭТ.

Послушать доклад с демонстрацией клинических случаев

Проф. Снеговой выступил с сообщением о биомаркере PIK3CA.  Мутация гена PIK3CA – прогностический фактор, который ассоциируется с агрессивным течением мРМЖ и сниженным ответом на ЭТ. Наличие данной мутации позволяет выбрать эффективную, персонализированную терапию ингибитором PI3K (алпелисиб). Это еще и предиктивный фактор переносимости, что редко принимают во внимание онкологи. При назначении ингибиторов PI3K необходимы профилактика и мониторинг гипергликемии, а также дерматологических реакций.

Послушать доклад

Опытом применения ингибиторов контрольных точек иммунного ответа поделилась к.м.н. Инесса Кононенко, старший научный сотрудник онкологического дневного стационара (химиотерапевтического и хирургического лечения) НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

— Нами накоплен опыт не только лечения, но и коррекции нежелательных явлений на фоне иммунотерапии. Об эффективности иммунотерапии можно говорить много, но не менее важна безопасность! В отделении дневного стационара наблюдались 39 пациентов с метастатическим НМРЛ, раком вульвы, желудка, шейки матки, тела матки, яичников, молочной железы, ГЦК. Мышечная слабость, гепатит, пневмонит, проявления кардиотоксичности, сахарный диабет, сыпь и зуд – это те НЯ, с которыми нам пришлось столкнуться.

Существующие алгоритмы коррекции иммуноопосредованных осложнений включают контроль симптомов, своевременную остановку или отмену лечения, применение и контроль осложнений иммуносупрессивной терапии, тщательное наблюдение за пациентом. — Но возникновение НЯ при иммунотерапии даже при одинаковых симптомах требует индивидуального подхода, а это намного больше, чем указано в рекомендациях, – подчеркнула Кононенко.

Послушать доклады с демонстрацией клинических случаев

О возможностях лечения и профилактики кожной токсичности на фоне терапии ингибиторами EGFR рассказала Анна Миченко, ведущий научный сотрудник Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии. Сыпь, в том числе угреподобная, кожный зуд, суперинфекции, трещины и экземы, паронихий, мукозиты, стоматиты, конъюнктивиты, блефариты – частые побочные эффекты ингибиторов EGFR, которые напрямую влияют на качество жизни пациентов и могут приводить к редукции дозы или отмене терапии.

Специалист напоминает, что эти явления нельзя расценивать как аллергическую реакцию на препараты, это класс-опосредованный эффект таргетной терапии. При этом степень дерматологической токсичности является маркером эффективности лечения. Анна Миченко приводит данные исследований во второй линии терапии мКРР: ОВ, ВБП, объективный ответ выше при кожной токсичности >2 степени. 

Данные международных исследований свидетельствуют о пользе медикаментозного профилактического лечения (до введения препарата), которое снижает степень выраженности проявлений кожной токсичности. Необходима поддерживающая (сопроводительная) терапия на протяжении всего периода лечения ингибиторами EGFR. На фоне адекватной симптоматической терапии кожной токсичности редукция дозы или перерыв в лечении требуются гораздо реже.

Послушать доклад с приведенными клиническими случаями и алгоритмами терапии кожной токсичности

Менеджмент крови

Проблемы лечения анемии и новой стратегии менеджмента крови пациентов в онкологии обсудили проф. Вера Ларионова, Антон Снеговой и Тимур Ибрагимов.

Многие врачи привыкли считать развитие легкой или умеренной анемии у онкологических больных чем-то неизбежным и не предпринимают усилий для верификации причины и коррекции этого состояния на раннем этапе. А ведь выявление анемии, восполнение запасов железа (при ЖДА) на предоперационном этапе снижают вероятность инфицирования, повреждения почек, более длительной госпитализации, необходимости гемотрансфузии и, как следствие, повышения стоимости лечения. 

Специалисты привели данные зарубежных и собственных исследований. Так, в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина обобщили данные 115 пациентов, начавших получать химиотерапию при анемии I степени. Ко 2-3 курсу химиотерапии анемия у этих больных значимо усугублялась, что требовало гемотрансфузии. Эксперты напомнили, что переливание эритроцитов не устраняет первопричину анемии, не приводит к восстановлению нормальной физиологии крови и сопряжено с рядом сопутствующих рисков. Поэтому выявление и коррекция данного осложнения должна проводиться до начала лечения, а показания к применению гемотрансфузии должны быть жестко регламентированы.

Послушать доклад Тимура Ибрагимова

Послушать доклад Антона Снегового

Валерия Саевец, зав. отделением онкогинекологии Челябинского центра онкологии и ядерной медицины, обобщила рекомендации по коррекции анемии у пациентов с ЗНО в условиях COVID-19. Менее токсичные схемы терапии, по возможности, удлинение интервалов между циклами, перенос ЛТ, более пристальное внимание к поддерживающей (сопроводительной) терапии – это те необходимые пункты, которые приходится учитывать в период пандемии.

На фоне нового вируса системы здравоохранения всего мира и нашей страны столкнулись с проблемой дефицита компонентов крови. В такой ситуации план менеджмента крови пациента (МКП) выходит на первое место. Суть МКП заключается в том, чтобы оптимизировать массу эритроцитов пациента, минимизировать кровопотери, оптимизировать физиологические резервы организма при анемии.

Послушать доклад

Нейтропения и инфекционные осложнения

По данным ESMO, нейтропения – основная причина инфекционной заболеваемости и смертности у пациентов, принимающих миелосупрессивные препараты.

Инесса Кононенко в докладе «Первичная профилактика фебрильной нейтропении. 60 лет спустя» с сожалением отметила, что рекомендации по профилактике ФН колониестимулирующими факторами давно не менялись, в основе – документ 90-х годов.

Известно, что в зоне повышенного риска развития ФН пациенты пожилого возраста (65+), и до сих пор для этих больных применяется тактика редукции дозы с первого курса химиотерапии. Но современные схемы терапии позволяют достигать хороших результатов и у молодых, и у пожилых пациентов.  Возраст не должен являться решающим фактором для снижения дозы. Главное, можем ли мы обеспечить эффективную профилактику НЯ, в том числе ФН, напоминает онколог. С появлением новых видов терапии к существующим рекомендациям были сделаны дополнения, одобренные консенсусом экспертов. И если терапия назначается с целью излечения, для поддержания запланированной интенсивности лечения должны использоваться Г-КСФ.

Послушать доклад полностью

Руководитель отделения онкогематологии Онкологического центра Клинического госпиталя «Лапино-2» Первин Зейналова остановилась на практических аспектах применения Г-КСФ у онкогематологических больных. Профилактика с применением Г-КСФ обязательна для пациентов, получающих высокоинтенсивное лечение по поводу лимфопролиферативных заболеваний. Гематолог предостерегла, когда не следует назначать Г-КСФ: в первые 24 часа после ХТ или на фоне ХТ – приводит к развитию тяжелой тромбоцитопении (прекратить применение КСФ необходимо как минимум за 48 часов до начала ХТ); при отсутствии высокого риска ФН; при инфекциях, не связанных с нейтропенией (например, внутрибольничная пневмония); во время химиолучевой терапии на область грудной клетки, т.к. увеличивается частота супрессии костного мозга, и возрастает риск осложнений и смерти.

Послушать доклад с рекомендациями практикующему врачу

Врач, клинический фармаколог Наталья Шевченко из Краснодарского онкологического диспансера поделилась опытом внедрения в собственную клиническую практику протокола эмпирической антимикробной терапии при развитии фебрильной нейтропении. Стандартизованный подход к назначению противоинфекционной терапии приводит к оптимизации использования антибактериальных и противогрибковых препаратов и снижению резистентности. Наталья Шевченко подробно описала необходимый объем лабораторных и инструментальных исследований, схемы антимикробной терапии, а также условия для ее проведения, коррекции и отмены.

Качество жизни при костных метастазах: два подхода

При раке предстательной, молочной железы и легкого поражение костей происходит примерно в 2/3 случаев. Патологические переломы, компрессия спинного мозга создают угрозу жизни пациента, а также значительно повышают стоимость лечения. В лечении костных метастазов два основных подхода: противоопухолевая системная терапия и применение остеомодифицирующих агентов – бисфосфонатов и ингибитора RANK-лиганда (деносумаб).

Химиотерапевты Светлана Багрова, научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, и Мурат Хамидов, главный химиотерапевт Ленинградской области, сравнили преимущества применения бисфосфонатов и моноклонального антитела к RANKL.

Светлана Багрова привела российские рекомендации относительно того, в каких клинических ситуациях следует назначать деносумаб в первую очередь: при нарушении функции почек, болевом синдроме, множественных метастазах, преимущественном поражении осевого скелета, угрозе патологического перелома, отсутствии венозного доступа.

Когда стоит менять терапию бисфосфонатами на терапию деносумабом? При почечной недостаточности, неэффективности бисфосфонатов (появлении новых множественных метастазов в костях, усугублении болевого синдрома), невозможности в/в инфузий. Оптимальная же длительность применения ОМА окончательно не определена: до появления клинически значимых осложнений терапии или существенного ухудшения из-за прогрессирования болезни.

Послушать доклад Светланы Багровой

Послушать доклад Мурата Хамидова

В рамках секции молодых ученых был также представлен доклад «Профилактика остеонекроза нижней челюсти на фоне терапии бисфосфонатами». Врач-онколог НМИЦо им. Н.Н. Блохина Ольга Пальчинская рассказала, что патогенез этого явления до конца не определен, основными факторами риска является высокодозная антирезорбтивная терапия, применение глюкокортикостероидов, воспалительные заболевания полости рта, сахарный диабет, почечная недостаточность, иммуносупрессия, анемия, курение, недостаточная гигиена полости рта. Установка имплантов и другие инвазивные стоматологические вмешательства в анамнезе также могут сыграть негативную роль.

Что может сделать онколог? Напоминать пациенту о необходимости гигиены полости рта, активно выявлять симптомы, направлять к стоматологу и держать с ним связь, периодически пересматривать график приема остеомодифицирующих агентов.

Послушать доклад полностью

Полный отчет о конференции Best of MASCC, а также обновленные в 2020 г.  «Протоколы клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии» доступны на сайте www.rassc.org.

Все видео конференции доступны по ссылке: http://rassc.org/ru/events/novosti/203-videomaterialy-mezhdunarodnoj-konferentsii-the-best-of-mascc-2020