Кашель представляет собой резкий «взрывоподобный» выдох, необходимый для очищения дыхательных путей. Он может быть рефлекторным или произвольным (вызываться по воле больного). Кашель является естественной реакцией на присутствие мокроты или других инородных субстратов в верхних или нижних дыхательных путях, однако длительный кашель изматывает пациента и в основном свидетельствует о наличии воспаления в воздухоносных структурах легких. Кашель является пятым по частоте встречаемости симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. К оценке кашля необходимо подходить обдуманно. Внезапно возникающий кашель, нарушающий сон либо приводящий к появлению боли в грудной клетке, вызывает тревогу больного. Медленно развивающийся, в течение многих месяцев, кашель (например, у курильщиков с нетяжелым хроническим бронхитом) может вообще не замечаться пациентом либо считаться нормальным состоянием.
Этиология кашля
Этиология кашля отличается при остром его появлении и непродолжительном характере (< 3 нед) и хроническом варианте.
Остро возникший кашель наиболее часто появляется при ОРВИ, в основном при обычной простуде. Другие случаи включают пневмонию, постназальный дренаж как следствие ринита или синусита, которые могут быть аллергическими, вирусными или бактериальными, обострение ХОБЛ. Редко кашель может быть единственным симптомом тромбоэмболии легочной артерии. У пожилых людей остро возникший кашель может свидетельствовать об аспирации инородного тела или сердечной недостаточности.
Хронический кашель у курильщиков наиболее часто свидетельствует о наличии хронического бронхита, который может быть диагностирован в случае наличия продуктивного кашля более 3 мес в течение 2 лет подряд. Сдавление верхних дыхательных путей опухолью встречается значительно реже, однако о такой возможности всегда нужно помнить. У некурящих людей наиболее часто причинами длительного кашля являются синдром постназального дренажа, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), бронхиальная астма и прием ингибиторов АПФ. Значительно реже встречаются эозинофильный бронхит (характеризующийся наличием в мокроте эозинофилов без формирования гиперреактивности бронхиального дерева) и бронхоэктазы. Причины хронического кашля у детей практически такие же, как и у взрослых, однако необходимо помнить о возможной аспирации инородного тела и коклюше. Трахеобронхит после перенесенной ОРВИ является частой причиной кашля, однако в данном случае кашель редко длится более 3 мес после перенесенной инфекции. Редко рефлекторный кашель может возникать при наличии инородного тела или серной пробки в наружном слуховом проходе, из-за раздражения аурикулярной ветви блуждающего нерва. Психогенный кашель встречается еще реже и является диагнозом исключения.
Диагностика кашля
Анамнез: ОРВИ и синуситы могут сопровождаться синдромом носоглоточного затека, однако этот синдром приводит к появлению кашля без других симптомов. Изжога, отрыжка и хронически возникающий ночью или ранним утром кашель, особенно в том случае, если у больного не появляются другие симптомы, являются признаками ГЭРБ. Кашель после контакта с пылью или аллергенами свидетельствует о возможном наличии бронхиальной астмы. Хронический кашель с продукцией гнойной мокроты у курильщиков является признаком хронического бронхита. Изменение характера кашля у таких пациентов может быть ранним признаком рака легких. Кашель с отделением мокроты, содержащей частицы серо-черного цвета, может быть признаком бронхолитиаза. Огромное количество выделяемой мокроты может свидетельствовать о наличии альвеолярно-клеточной карциномы.
Физикальное обследование: во время осмотра пациента необходимо выявить признаки синусита, ринита и носоглоточного дренажа. Аускультация легких во время кашля может помочь выявлению дыхательных шумов, характерных для бронхиальной астмы (свистящий тембр хрипов), либо бронхоэктазов (влажные мелкопузырчатые хрипы). Осмотр ушей позволит исключить рефлекторный характер кашля.
Дополнительные методы исследования. Большинству пациентов с острым или хроническим кашлем и неустановленной четко анамнестически и физикально причиной его развития целесообразно провести эмпирический курс лечения синдрома постназального дренажа, ГЭРБ или бронхиальной астмы, в зависимости от клинических проявлений; при удовлетворительном ответе на эти терапевтические вмешательства необходимости в проведении дополнительных исследований нет. Может быть выполнена рентгенография органов грудной клетки, однако обычно она бывает малоинформативной. Больным с хроническим кашлем и непоказательными результатами обследований могут быть выполнены нагрузочный тест для диагностики бронхиальной астмы (исследование функции легких с провокационным тестом с метахолина хлоридом), суточная пиклоуметрия уточнение наличия синусопатии (КТ придаточных пазух) либо диагностика ГЭРБ (мониторинг pH в пищеводе), фиброгастродуоденоскопия. Бронхоскопия должна выполняться только выборочно, пациентам с подозрением на наличие рака легких либо опухоли в бронхах.
Лечение кашля
Выбор лечения зависит от причин, вызывающих кашель. Применение при кашле препаратов, подавляющих кашель, либо муколитиков не имеет достаточного обоснования, хотя пациенты часто ждут, что такие препараты будут им назначены, и даже просят об этом, и их ассортимент чрезвычайно велик. Кашель является важнейшим механизмом очищения дыхательных путей от секрета и может значительно помочь в излечении инфекций респираторного тракта. Поэтому подавление кашля в случаях инфекционных заболеваний должно проводиться с осторожностью. Неспецифические противокашлевые препараты должны назначаться как можно позже у пациентов с ОРЗ и в тех случаях, когда пациент получает лечение по поводу основного заболевания, но кашель продолжает его беспокоить.
Противокашлевые средства угнетают кашлевой центр (декстрометорфан и кодеин) либо снижают чувствительность периферических рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, расположенных в бронхах и альвеолах (бензонатат). Декстрометорфан, препарат, родственный наркотическому веществу леворфанолу, эффективен как в таблетках, так и в сиропе в дозе от 15 до 30 мг при приеме 1 —4 раза в сутки для взрослых либо 0,25 мг/кг в сутки для детей. Кодеин обладает противокашлевым, аналгезирующим и седативным эффектом, но потенциальной проблемой при его применении является формирование зависимости, а также частые нежелательные явления (тошнота, рвота, запор и развитие толерантности). Обычные дозы составляют 10—20 мг каждые 4—6 ч (по необходимости) для взрослых и 0,25— 0,5 мг/кг для детей. Другие опиоиды (например, гидрокодон, гидроморфон, метадон, морфин) также обладают противокашлевыми свойствами, но не применяются из-за высокой вероятности злоупотребления и развития зависимости. Бензонатат, вещество, родственное тетракаину, выпускаемое в содержащих раствор капсулах, оказывает эффект в дозах от 100 мг до 200 мг 3 раза в сутки. Ингаляционные сальбутомол ипратропия бромид не считаются противокашлевыми препаратами, однако могут использоваться у некоторых пациентов с острым кашлем при ОРВИ.
Откашливающие препараты, как считается, снижают вязкость мокроты и улучшают ее экспекторацию, или откашливание, однако их эффективность ограниченна. Существует большое количество отхаркивающих средств (бромгексин, ипекакуана, насыщенный раствор йодида калия (НРИК) и т. д.). Ингалируемые экспекторанты, в состав которых входит изопреналин, беклометазон, N-ацетилцистеин и дезоксирибонуклеаза (ДНаза), используются преимущественно при стационарном лечении пациентов с кашлем, обусловленным бронхоэктазами или муковисцидозом. Обеспечение адекватной гидратации может усиливать экспекторацию мокроты, как и паровые ингаляции, хотя эти методы не были серьезно изучены.
Местное лечение, например применение сиропов и капель с содержанием акации, лакрицы, глицерина, меда, дикой вишни, оказывает местное действие и, вероятно, в основном психологическое, их действие не подтверждено научными исследованиями.
Препараты, усиливающие кашель назначаются при таких заболеваниях, как муковисцидоз и бронхоэктазы, когда продуктивный кашель считается весьма важным для очищения дыхательных путей и сохранения функции легких. ДНаза или гипертонический солевой раствор назначаются в сочетании с физиотерапевтическими процедурами на грудную клетку и постуральным дренажем для увеличения кашля и экспекторации мокроты. Такой подход представляется оправданным при муковисцидозе, но не при большинстве других заболеваний, приводящих к хроническому кашлю.
Бронходилататоры такие как сальбутамол и ипратропия бромид либо ингаляционные глюкокортикоиды, могут быть эффективными при кашле после ОРЗ и при бронхиальной астме.