Головная боль является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Большинство рецидивирующих головных болей могут быть классифицированы как первичная головная боль (т.е. не связанная с явными структурными аномалиями). К первичной головной боли относят мигрень (с аурой или без), пучковую головную боль (эпизодическую или хроническую), головную боль напряжения (эпизодическую или хроническую), хроническую пароксизмальную гемикранию и постоянную гемикранию (hemicrania continua). Вновь появившаяся, незнакомая ранее персистирующая головная боль может быть вторичной, обусловленной различными интракраниальными, экстракраниальными и системными расстройствами (см. таблицу).
Таблица. Причины возникно вения вторичной головной боли
| Причина | Примеры |
| Экстракраниальные нарушения | Расслоение стенки сонной или позвоночной артерий Патология шейного отдела позвоночника Ликворея с развитием гипотен зивной головной боли Стоматологические заболевания (инфекция, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава) Глаукома Синусит |
| Интракраниальные нарушения | Опухоли головного мозга и объемные образования Синдром Арнольда—Киари Кровотечение (внутримозговое, субдуральное, субарахноидальное) Идиопатическая внутричерепная гипертензия Инфекции (например, энцефалит, менингит) Окклюзионная гидроцефалия Сосудистые расстройства (например, болезнь моямоя, сосудистые аномалии, васкулиты, тромбоз венозного синуса) |
| Системные расстройства | Злокачественная артериальная гипертензия Бактериемия Лихорадка Гиперкапния Гипоксия (включая высотную болезнь) Вирусемия |
| Лекарства и токсические вещества | Анальгетики, синдром рикошета Отказ от кофеина Гормоны (например, эстроген) Нитраты Ингибиторы протонного насоса |
Обследование
Анамнез и результаты объективного осмотра в большинстве случаев позволяют предположить диагноз и определить дальнейшую тактику обследования пациента.
Анамнез
К характеристикам головной боли, имеющим важное значение для постановки диагноза, относятся возраст начала головных болей; частота, длительность, локализация и интенсивность головной боли; факторы, которые провоцируют, усугубляют или облегчают головную боль; сопутствующие симптомы и заболевания (например, лихорадка, ригидность мышц шеи, тошнота, рвота, изменения психического состояния, светобоязнь), а также предшествующие заболевания и события (т.е. травма головы, рак, иммуносупрессия).
Эпизодическая, рецидивирующая, интенсивная головная боль, начинающаяся в юности или раннем зрелом возрасте, скорее всего, является первичной. Внезапное начало невыносимой (молниеносной) головной боли может указывать на субарахноидальное кровоизлияние. Ежедневная подострая и прогрессивно усиливающаяся головная боль может быть симптомом объемного образования. Головная боль, начинающаяся после 50 лет и сопровождающаяся болезненностью при пальпации кожи головы, болью в нижнечелюстном суставе во время жевания и снижением зрения, скорее всего, обусловлена височным артериитом.
Спутанность сознания, судорожные припадки, лихорадка или очаговые неврологические симптомы указывают на серьезную причину, требующую дальнейшего обследования.
Наличие сопутствующей патологии в анамнезе может объяснить причину головной боли: например, недавняя травма головы, гемофилия, алкоголизм или лечение антикоагулянтами могут стать причиной субдуральной гематомы.
Клинический осмотр
Необходимо проведение неврологического осмотра, включая офтальмоскопию, оценку психического статуса и проверку менингеальных симптомов. Рецидивирующая эпизодическая головная боль у пациентов, которые, на первый взгляд, выглядят здоровыми и не имеют неврологических отклонений, редко бывает вызвана серьезной причиной.
Ригидность шейных мышц при сгибании (но не при ротации) указывает на раздражение оболочек мозга вследствие инфекционного поражения или субарахноидального кровоизлияния; повышенная температура тела свидетельствует о наличии инфекции, однако незначительное повышение температуры может сопровождать и кровоизлияние. Болезненность при пальпации височных артерий в большинстве случаев (>50 %) свидетельствует о височном артериите. Отек дисков зрительных нервов указывает на повышенное внутричерепное давление, которое может быть обусловлено идиопатической внутричерепной гипертензией, злокачественной артериальной гипертензией, новообразованием или тромбозом сагиттального синуса. Морфологические изменения (например, опухоли, инсульты, абсцесс, гематома) обычно сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой или изменениями психического статуса.
Инструментальное обследование
Методы визуализации и лабораторные исследования необходимы только в случаях, когда данные анамнеза или результаты обследования вызывают подозрение на наличие патологии.
В число больных, которым необходимо срочное выполнение КТ или МРТ для выявления кровоизлияния, внутричерепной гипертензии и других морфологических изменений, вызывающих головную боль, включают лиц с:
- внезапно развившейся головной болью;
- изменением психического статуса, включая судорожные припадки;
- очаговой неврологической симптоматикой;
- отеком дисков зрительных нервов;
- выраженной артериальной гипертензией.
Вследствие того что обычная КТ в полной мере не может исключить такие состояния, как субарахноидальное кровоизлияние, менингит, энцефалит или воспалительные процессы, при подозрении на перечисленные заболевания показано проведение люмбальной пункции.
Незамедлительная, но не экстренная, КТ или МРТ требуется в случае изменения привычного характера головной боли, дебюта головной боли после 50 лет, наличия системных симптомов (таких как потеря веса), наличия вторичных факторов риска (таких как рак, ВИЧ, травма головы) или хронической необъяснимой головной боли. Для этих пациентов предпочтительна МРТ с гадолинием и магнитно-резонансной ангиографией или венографией; МРТ позволяет визуализировать множество важных потенциальных причин головной боли, недоступных КТ (например, расслоение стенки сонной артерии, церебральный венозный тромбоз, апоплексию гипофиза, сосудистые мальформации, церебральный васкулит, синдром Арнольда—Киари).
Интенсивная персистирующая головная боль является показанием для люмбальной пункции с целью исключения хронического менингита (например, инфекционного, гранулематозного, опухолевого) и идиопатической внутричерепной гипертензии (определяемой при оценке давления ЦСЖ).
Другие диагностические методы используются сообразно жалобам и клинической картине для подтверждения или исключения специфических причин головной боли (например, определение СОЭ для исключения височного артериита, измерение внутриглазного давления при подозрении на глаукому, стоматологические рентгеновские снимки при подозрении на абсцесс пульпы зуба).