Головокружение или предобморочное состояние при вставании

У некоторых людей, особенно в пожилом возрасте, артериальное давление падает слишком низко, когда они садятся или встают (заболевание, которое называется ортостатической или постуральной гипотензией). Симптомы слабости, головокружения, развитие предобморочного состояния, спутанность сознания или «пелена перед глазами» развиваются в течение короткого времени — от нескольких секунд до нескольких минут после вставания (особенно после долгого лежания в постели или сидения) и быстро проходят, когда человек ложится. Однако у некоторых случается падение, обморок или, очень редко, кратковременные судороги. Симптомы развиваются чаще и протекают тяжелее после физической нагрузки, употребления алкоголя и/или обильного приема пищи либо в условиях недостатка жидкости (обезвоживания).

У некоторых молодых людей при вставании развиваются подобные симптомы, но при этом падения артериального давления не отмечается. Зачастую при вставании частота сердечных сокращений у них поднимается выше нормы (развивается тахикардия), такое заболевание называется синдромом постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). Причина головокружения у таких людей, с учетом нормального артериального давления, пока не ясна.

Причины головокружения

Головокружение или предобморочное состояние при вставании возникает в результате нарушения регуляции артериального давления. Обычно при вставании под действием силы тяжести кровь скапливается в венах ног и туловища. Это является причиной снижения артериального давления и объема крови, поступающего из сердца в мозг. Низкий приток крови к мозгу обусловливает головокружение и другие симптомы. Чтобы компенсировать эти явления, нервная система быстро повышает частоту сердечных сокращений и сужает кровеносные сосуды, что позволяет быстро вернуть давление крови в норму еще до того, как начнут развиваться симптомы. За эту компенсацию отвечает часть нервной системы, называемая вегетативной нервной системой.

Проблемы с регуляцией артериального давления, которые могут привести к головокружению при переходе в вертикальное положение, могут быть вызваны многими заболеваниями. Среди них:

• Нарушение функции вегетативной нервной системы в связи с заболеваниями или лекарственными препаратами;
• Снижение способности сердца к перекачиванию крови;
• Снижение объема крови (гиповолемия);
• Гормональные нарушения.

Причины различаются в зависимости от того, развиваются ли симптомы впервые, или они уже присутствовали в течение некоторого времени.

Распространенные причины головокружения

Наиболее распространенные причины впервые возникшего головокружения при переходе в вертикальное положение включают:

• Снижение объема крови (например, в результате обезвоживания или кровопотери)
• Лекарственные препараты;
• Длительный постельный режим;
• Снижение функции надпочечников (надпочечниковая недостаточность).

Наиболее распространенные причины головокружения при вставании, существующего в течение длительного времени (хронического), включают

• Возрастные изменения регуляции артериального давления;
• Лекарственные препараты;
• Нарушение функции вегетативной нервной системы.

Обследование пациентов с головокружением

Люди, у которых наблюдается головокружение или развивается предобморочное состояние при вставании, часто быстро восстанавливаются, когда садятся, а затем медленно встают снова. Однако, как правило, важно определить причину такого головокружения. Следующая информация может помочь больным решить, обращаться ли к врачу, и узнать, чего ожидать во время проведения оценки врачом.

Настораживающие признаки у пациентов с головокружением

Некоторые симптомы и признаки у пациентов с головокружением или предобморочным состоянием при вставании должны стать причиной для беспокойства. Они включают:

• Кровь в кале или черный, дегтеобразный кал;
• Неврологические симптомы, например, затруднения при ходьбе и/или нарушение координации или равновесия.

Когда обратиться к врачу

В случае появления тревожных признаков, падения или потери сознания следует немедленно обратиться к врачу. При развитии частых или постоянных эпизодов головокружения при переходе в вертикальное положение следует обратиться к врачу при первом удобном случае. Обычно отсрочка в течение недели не причинит вреда. При единичных эпизодах головокружения при вставании следует позвонить своему врачу. Врач решит, требуется ли срочный осмотр пациента, в зависимости от других симптомов и анамнеза.

Что делает врач

Сначала врач задаст вопросы о симптомах и анамнезе пациента. Затем они проводят физикальное обследование. По результатам сбора анамнеза и врачебного осмотра часто можно предположить причину головокружения и запланировать необходимые в каждом конкретном случае обследования.

Врачи спрашивают:

• Давно ли появились головокружения;
• Были ли случаи падения или потери сознания во время эпизода головокружения;
• Были ли у пациента условия, которые, как известно, вызывают головокружение (например, постельный режим или потеря жидкости);
• Имеются ли у пациента заболевания (например, сахарный диабет, болезнь Паркинсона или рак), которые могут вызвать головокружение;
• Принимает ли пациент лекарственные препараты (например, гипотензивные), которые могут вызывать головокружение.

Затем врач проведет осмотр. Врач измерит артериальное давление и частоту сердечных сокращений после отдыха пациента в положении лежа в течение 5 минут. Затем он снова измерит артериальное давление и частоту сердечных сокращений через 1 минуту и через 3 минуты после того, как пациент принял вертикальное положение. Врач может выполнить пальцевое исследование прямой кишки для выявления возможного желудочно-кишечного кровотечения. Важной частью осмотра является неврологическое обследование для проверки силы, чувствительности, рефлексов, равновесия и походки.

Наиболее распространенные причины внезапного головокружения — препараты, постельный режим и снижение объема крови — обычно легко выявляются. У пациентов с длительно существующими симптомами результаты осмотра, например обнаруженные проблемы с движением, могут указывать на болезнь Паркинсона. Онемение, покалывание или слабость могут указывать на заболевание нервной системы.

Проведение анализов при головокружении

Если причина не очевидна (например, постельный режим), обычно требуется обследование. Врач обычно назначает электрокардиограмму (ЭКГ), полный анализ крови и другие анализы крови (например, измерение уровня электролитов). Другие обследования назначаются с учетом полученных результатов, в особенности, если симптомы пациента позволяют предположить проблемы с сердцем или нервами.

Если врачи подозревают, что головокружение вызвано каким-либо препаратом, они могут предложить пациенту прекратить его прием и понаблюдать, не исчезнет ли головокружение, подтвердив или опровергнув тем самым причину.

Если врачи подозревают нарушения вегетативной нервной системы, может быть назначено обследование с помощью ортостатического стенда. Пациент на несколько минут ложится плашмя на специальный механизированный стол. Затем стол наклоняют вверх под углом 60°—80° градусов в течение 15—20 минут, при этом непрерывно контролируют артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Если артериальное давление не снижается, человеку внутривенно вводится изопротеренол (препарат, который стимулирует работу сердца) в дозе, достаточной, чтобы ускорить частоту сердечных сокращений на 20 ударов в минуту, и исследование повторяют. Эта процедура занимает от 30 до 60 минут и абсолютно безопасна.

Лечение головокружения

По возможности лечат любые причины, в том числе изменяют дозу или отменяют любые препараты, вызвавшие симптом. Однако многие причины излечить невозможно, поэтому принимают меры для облегчения симптомов. Меры включают изменение образа жизни и назначение лекарственных препаратов.

Пациенты, которым требуется длительный постельный режим, должны по возможности каждый день садиться и выполнять упражнения в постели. Подниматься из положения лежа или сидя следует медленно и осторожно. В целом следует потреблять достаточное количество жидкости, ограничивать или избегать употребления алкоголя и по возможности регулярно выполнять физические упражнения. Регулярные физические упражнения умеренной интенсивности повышают тонус мышц стенок кровеносных сосудов, что снижает объем крови, скапливающийся в ногах. Симптомы можно облегчить, если спать на кровати с приподнятым изголовьем. У некоторых пациентов повышение потребления соли может увеличить задержку воды и снизить выраженность симптомов. Врачи могут рекомендовать увеличить потребление соли посредством обильного подсаливания пищи или приема таблеток хлорида натрия. Однако повышение потребления соли не может быть рекомендовано людям с заболеваниями сердца.

Врач может назначить флудрокортизон, препарат, который помогает организму задерживать соль и воду, тем самым предотвращая падение кровяного давления при переходе в вертикальное положение. Однако данный препарат может вызвать повышение артериального давления в положении лежа, сердечную недостаточность и снижение уровня калия в крови. Иногда врачи назначают флудрокортизон в сочетании с пропранололом или другим бета-блокатором. Мидодрин — это препарат, который вызывает сужение, как артерий, так и вен, помогая предотвратить скопление крови в венах ног. Побочные эффекты включают покалывание или онемение и зуд. Этот препарат не рекомендуется пациентам с заболеваниями коронарных или периферических артерий.

В некоторых случаях могут помочь другие средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), дроксидопа, пиридостигмин и октреотид.

Главное, что нужно знать пожилым людям

Головокружение или предобморочное состояние при вставании встречается приблизительно у 20 % пожилых людей. Оно чаще возникает у лиц с сопутствующими заболеваниями, особенно с повышенным артериальным давлением, а также среди обитателей учреждений для длительного ухода за пациентами. Многие случаи падения происходят от головокружения при переходе в вертикальное положение. Пожилые люди должны избегать длительного стояния.

Рост заболеваемости у пожилых людей связан с уменьшением восприимчивости рецепторов, которые контролируют артериальное давление, в сочетании с повышением жесткости артериальной стенки, что приводит к затруднениям при продвижении большего объема крови и повышении артериального давления. Снижение восприимчивости рецепторов приводит к задержке нормальной реакции сердца и кровеносных сосудов в ответ на переход в вертикальное положение. Как это ни парадоксально, высокое давление крови, которое чаще встречается у пожилых людей, может способствовать снижению чувствительности рецепторов, повышая вероятность развития головокружения при переходе в вертикальное положение.

Ключевые моменты о головокружении или предобморочное состояние

• Головокружение или предобморочное состояние при вставании обычно обусловлено снижением объема жидкости в организме или дисфункцией вегетативной нервной системы.
• С возрастом часто развивается дисфункция вегетативной нервной системы в той или иной степени, однако врачи обследуют всех пациентов, чтобы исключить расстройства нервной системы.
• Для общего обследования вегетативной функции используют ортостатический стенд.
• Лечение включает в себя физические меры по сокращению объема скапливающейся в венах крови, регулярные физические упражнения, повышение потребления соли, а иногда флудрокортизон или мидодрин.

Авторы статьи: Andrea D. Thompson , MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;
Michael J. Shea, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

---

Некоторые причины и особенности головокружения или предобморочного состояния, возникающего при переходе в вертикальное положение

Причина	Распространенные признаки*	Обследования
Заболевания центральной нервной системы**
Мультисистемная атрофия	Ригидность мышц Медленные неуверенные движения, сопровождающиеся дрожанием конечностей Потеря координации и равновесия Недержание мочи или неспособность мочиться	Обследование врачом В некоторых случаях МРТ
Болезнь Паркинсона	Ригидность мышц Тремор Медленные неуверенные движения, сопровождающиеся дрожанием конечностей и шаркающая походка Затруднения при ходьбе	Только обследование врачом
Инсульты, имевшие место ранее	У пациентов с известными инсультами в анамнезе	Только обследование врачом
Заболевания спинного мозга
Сифилис с поражением спинного мозга (сухотка спинного мозга)	Интенсивные, колющие преходящие боли в ногах Неуверенная походка Снижение чувствительности в ногах, онемение или покалывание	Анализы крови, иногда спинномозговая пункция (для получения спинномозговой жидкости) для проверки на сифилис
Опухоли	Боль в спине Мышечная слабость и снижение чувствительности в ногах	МРТ
Заболевания периферической нервной системы**
Амилоидоз	Онемение, покалывание и слабость	Биопсия
Поражение нервов, вызванное сахарным диабетом, чрезмерным употреблением алкоголя или дефицитом питательных веществ	Часто жгучая боль и/или онемение рук и ног Иногда снижение силы мышц Обычно у пациентов с известным заболеванием, которое может вызвать поражение нервов	Исследование электропроводимости нервов и электромиография
Истинная вегетативная недостаточность	Иногда снижение потоотделения и непереносимость жары Запор или непроизвольная дефекация (недержание кала) Затруднения при мочеиспускании	Обследование врачом Анализы крови
Снижение объема крови (гиповолемия)
Обезвоживание	Жажда, снижение объема мочи и дезориентация	Только обследование врачом
Тяжелая кровопотеря	Обычно у пациентов с травмами или хирургическими вмешательствами Кровь в кале или черный, дегтеобразный кал	Осмотр врача, анализ кала на скрытую кровь Общий анализ крови
Снижение функции надпочечников	Слабость и утомляемость	Анализы крови
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Хроническая венозная недостаточность (вызывающая скопление крови в ногах)	Стойкий отек одной или обеих ног Хронический умеренный дискомфорт или ноющая боль в лодыжках или ногах, но без острой боли Иногда красновато-коричневые, плотные участки на коже и неглубокие язвы, как правило, на голенях Часто варикозное расширение вен	Обследование врачом
Сердечная недостаточность	Одышка и утомляемость	Обследование врачом Иногда эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца)
Инфаркт миокарда	Давление или боль в груди Одышка или утомляемость Иногда у пациентов с перенесенным недавно инфарктом миокарда	ЭКГ и анализы крови для измерения веществ, которые указывают на повреждение сердца (сердечные маркеры)
Высокие уровни гормона альдостерона (гиперальдостеронизм, как правило, вызванный опухолями надпочечников)	Слабость, покалывание и мышечные спазмы	Анализы крови
Лекарственные препараты
Препараты для снижения артериального давления или лечения стенокардии: Блокаторы кальциевых каналов, клонидин, диуретики (например, фуросемид), метилдопа, нитраты, празозин или, редко, бета-блокаторы	У пациентов, которым назначен один из этих препаратов	Обследование врачом Иногда препарат отменяют, чтобы выяснить, исчезнут ли симптомы
Препараты, действующие на центральную нервную систему: Нейролептики (в частности, фенотиазины), ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические или тетрациклические антидепрессанты	У пациентов, которым назначен один из этих препаратов	Только обследование врачом
Вещества, обладающие седативным эффектом: Алкоголь и барбитураты	У пациентов, которым назначен один из этих препаратов	Только обследование врачом
Другие препараты: Хинидин или винкристин	У пациентов, которым назначен один из этих препаратов	Только обследование врачом
Другие проблемы
Возрастные изменения регуляции артериального давления	У пожилых людей Отсутствие других симптомов	Только обследование врачом
Длительный постельный режим	У пациентов, которые находились на постельном режиме в течение длительного времени	Только обследование врачом
Низкий уровень калия в крови	Мышечная слабость и спазмы Ощущение покалывания	Анализы крови
*К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда.
**Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Периферическая нервная система включает в себя нервы, выходящие из головного и спинного мозга.
КТ = компьютерная томография; ЭКГ = электрокардиография; МРТ = магнитно-резонансная томография.

Эпикриз. Почему кружится голова (видео)