Сколиоз (от греческого skoliosis искривление) — искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Термин введен К. Галеном.
Сколиоз наблюдается при многих заболеваниях, являясь в подавляющем большинстве случаев одним из их проявлений.
По патогенетическому признаку выделяют дискогенный, гравитационный и миотический сколиоз.
Дискогенный сколиоз развивается на почве диспластического синдрома. Нарушения обмена в соединительной ткани при этом приводят к изменению структуры позвоночника, вследствие чего ослабевает связь межпозвоночного диска с телами позвонков на вершине будущего искривления и смещения диска. Вместе с ними смещается студенистое (пульпозное) ядро, которое теперь уже располагается не в центре, как обычно, а ближе к выпуклой стороне искривления. Это, в свою очередь, вызывает первичный наклон позвонков, что обусловливает развитие механизмов, уравновешивающих позвоночник: напряжение мышц туловища и связок, которое ведет к развитию вторичных искривлений и формированию сколиоза.
Основа гравитационного сколиоз — контрактура мышц, обширные и грубые рубцы на туловище, перекос таза и другое. Непосредственной причиной, ведущей к деформации, является смещение центра тяжести и действие веса тела в стороне от продольной оси позвоночника.
Миотический сколиоз возникает на почве полиомиелита, миопатии и других болезней, приводящих к функциональной несостоятельности мышц туловища.
По морфологическим признакам сколиоз принято разделять на структурный и неструктурный. Под структурным понимают сколиоз, при котором имеются изменения структуры позвонков, входящих в дугу искривления, в том числе клиновидная форма тел позвонков, их торсия (скручивание). К неструктурному сколиозу относят различные функциональные состояния, например, сколиотическую осанку, анталгическую позу при радикулите (так называемый рефлекторно-болевой сколиоз) и другие. Эти виды сколиоза ранее называли профессиональным, школьным, старческим, функциональным сколиозами; в настоящее время эти термины не применяются.
Структурный сколиоз делят на так называемые:
Наибольший практический интерес представляет идиопатический сколиоз, составляющий примерно 90% всех случаев сколиозов. В его основе лежат нарушения обмена в соединительной ткани. В зависимости от возраста, в котором появилась деформация позвоночника, идиопатический сколиоз подразделяют на младенческий (в возрасте до 3 лет), детский (в возрасте от 3 до 10 лет) и подростковый (в возрасте старше 10 лет).
По локализации вершины искривления, в соответствии с распространенной в настоящее время классификацией, предложенной Понсетти и Фридманом (J.V. Ponsetti, В.J. Friedman), сколиоз делят на верхнегрудной — вершина искривления располагается на уровне Thm_VI (составляет 1,3—3,6% от всех типов С.), грудной — вершина искривления располагается на уровне ThVIII_IX (по различным данным, составляет 21,7—42,9% от всех типов С.), грудопоясничный — вершина искривления, как правило, располагается на уровне ThXI—Lr (встречается в 15,8 — 24,7% случаев), поясничный — вершина искривления располагается на уровне Ln (8,8 — 24% случаев С.). Кроме того, выделяют так называемый комбинированный сколиоз с двумя первичными искривлениями: грудным (вершина искривления на уровне ThVIII_IX) и поясничным (вершина искривления на уровне Ln). Это довольно распространенный тип сколиоза, частота которого составляет от 16,7 до 37% случаев сколиозов. По форме искривления различают С- и S-образный сколиозы.
Фактором, определяющим клиническу картину сколиоза, является величина искривления. В нашей стране применяется предложенная В. Д. Чаплиным (1958) четырехстепенная система оценки величины искривления позвоночника. По этой системе к I степени относят искривления от 5 до 10°, ко II степени — искривления от 11 до 30°, к III степени — от 31 до 60° и к IV степени — от 61 до 90° и более.
На ранней стадии сколиоз проявляется первичным наклоном позвонков на вершине будущей основной кривизны, сопровождающимся вторичными искривлениями, которые в этот момент носят функциональный характер и выявляются только на рентгенограммах, сделанных в положении больного стоя; на снимках в положении лежа они исчезают. При дальнейшем развитии сколиоза наклон позвонков в области вершины искривления образует уже настоящую дугу, а вторичные искривления постепенно теряют свой функциональный характер. В этот период отмечается выраженная асимметрия межпозвоночных дисков при симметричной форме тел позвонков, но последние уже несколько повернуты в выпуклую сторону. В этом процессе сначала превалирует функциональный компонент — ротация позвонков, сменяемая затем структурным компонентом — торсией, или скручиванием, позвонков, при которой нарушается не только форма (тело позвонка смещается относительно заднего полукольца в сторону искривления), но и структура позвонка. В частности, костные перекладины губчатой кости в отличие от нормального вертикального и горизонтального направления приобретают спиральное расположение. С появлением первичного наклона в образовании деформации начинают принимать участие мышцы туловища, которые не только противодействуют наклону, но и вызывают развитие вторичных искривлений. На самых ранних стадиях развития деформации студенистые ядра на вершине основной кривизны оказываются смещенными в выпуклую сторону, в то же время во вторичных искривлениях они оказываются на обычном месте. При дальнейшем развитии деформации тела позвонков приобретают клиновидную форму на вершине искривления, что уже заметно затрудняет исправление деформации. Выраженность структурных изменений зависит не столько от величины деформации, сколько от времени ее существования.
Искривление позвоночника вызывает целый ряд изменений в других органах и прежде всего деформацию грудной клетки. При этом вначале деформируются ребра — на выпуклой стороне искривления позвоночника они образуют так наз. реберный горб, а на вогнутой стороне задние отделы ребер уплощаются. В связи с этим уменьшается объем грудной клетки, нарушается механизм ее дыхательных движений. Эти изменения в скелете сопровождаются нарушениями функции легких и сердечно-сосудистой системы. В легких появляются ателектазы, чередующиеся с эмфизематозными участками. На фоне этих изменений повышается давление в малом круге кровообращения, которое в конечном счете приводит к развитию так называемого кифосколиотического сердца. При тяжелом сколиозе эти изменения могут обусловливать развитие сердечной и дыхательной недостаточности, как правило, на фоне различных респираторных заболеваний.
Деформация позвоночника изменяет нормальные соотношения туловища больного. При осмотре отмечается асимметрия треугольников талии, образованных опущенными руками и поясницей. Может наблюдаться асимметричное положение надплечий, отклонение туловища в одну сторону по отношению к тазу, на разной высоте располагаются соски молочных желез, пупок располагается не по средней линии тела. При осмотре со стороны спины может быть выявлено искривление позвоночника и в сагиттальной плоскости. Чаще всего отмечается выраженный кифоз в грудном отделе — кифосколиоз, реже встречается лордоз — лордосколиоз. Данные осмотра могут быть объективизированы путем измерения или фотометрии. Для этого на тело больного специальным карандашом наносят проекции вершин остистых отростков, углов лопаток, подвздошных гребней, и больного фотографируют через специальную сетку с известной величиной ячеек.
При компенсированном сколиозе отвес, опущенный с вершины искривления, проходит по межъягодичной складке, при декомпенсированном сколиозе — смещается в сторону искривления. Искривление позвоночника при сколиозе включает основную кривизну и две вторичные. При комбинированном типе искривления имеются две основные кривизны. Задачей клинического и рентгенологичесого обследования является прежде всего определение основной кривизны и, следовательно, типа сколиоза. Для решения этого вопроса используются следующие критерии:
Рентгенологическое исследование позволяет выявить не определяемые клинически формы сколиоза, его уровень, точно измерить величину искривления, что позволяет обозначить его степень, установить вторичные дистрофические изменения в позвонках и межпозвоночных дисках, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями позвоночника, контролировать эффективность лечения, оценить состояние и взаиморасположение органов грудной клетки и брюшной полости, что особенно важно при больших искривлениях .
Рентгенограмма нижнего грудного, поясничного, крестцового отделов позвоночника и частично костей таза при поясничном сколиозе (прямая проекция): величина искривления, определенная с помощью метода Кобба, составляет 25°.
При выраженном сколиозе наиболее информативна рентгенография в прямой проекции (смотри рисунок). При малых искривлениях не теряет своего значения рентгенография в боковой проекции (ее следует проводить на той стороне, в которую обращена вершина искривления).
Для определения стабильности деформации рассчитывают индекс стабильности по формуле Jст = В/В1, где В и В1 — углы деформации в положении стоя и лежа. Тип сколиоза, степень искривления, индекс стабильности определяют при рентгенографическом исследовании позвоночника. Расчет величины деформации производят с помощью методов Кобба или Фергюсона (сколиозометрия).
Незначительные искривления позвоночника чаще всего впервые выявляются при рентгенологическом исследовании, так как вследствие ротации позвонков линия, идущая по остистым отросткам, изогнута всегда меньше, чем линия расположения тел позвонков. Боковые искривления позвоночника измеряют по углу его изгиба на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции. При сколиозе на рентгенограммах обнаруживается асимметрия тел отдельных позвонков. Чем резче она выражена и больше позвонков вовлечено в процесс, тем более выражен сколиоз. Обычно асимметричный рост тела позвонка сопровождается поворотом всего позвонка с дугой и отростками. В начальной стадии развития сколиоза у детей трудно уловить асимметрию высоты правой и левой половин тела позвонка. Поэтому практически самым ранним признаком развивающегося сколиоза, указывающим на нарушения роста отдельных позвонков, является их ротация, легко определяемая на рентгенограмме в прямой проекции по смещению изображений ножек дуг и остистого отростка относительно тела позвонка.
Косвенное значение в диагностике идиопатического сколиоза может иметь выявление дисплазий других локализаций, в первую очередь позвоночника — сращения или незаращения дуг и отростков, костный блок двух или нескольких позвонков, отсутствие одной половины тела или дуги позвонка, spina bifida в поясничном или крестцовом отделах, сакрализация или люмбализация, особенно асимметричная, и другое. Поскольку все диспластические деформации скелета (как врожденные, так и приобретенные) наиболее интенсивно нарастают в периоды ускоренного роста организма, то в это время следует проводить контрольные рентгенологические исследования с обязательным сопоставлением их результатов в динамике.
Рентгенологическое исследование позволяет также оценивать степень перегрузки межпозвоночных дисков на вогнутой стороне и ротации позвонков вокруг длинной оси позвоночника, выявлять в них дистрофические изменения, патологические смещения тел позвонков, присоединяющийся остеохондроз, проявляющийся краевыми костными разрастаниями и субхондральным остеосклерозом, снижением высоты дисков, окостенением связочного аппарата с развитием спондилеза, развитием деформирующего артроза в дугоотростчатых суставах — спондилоартроза, появлением зон перестройки в остистых отростках, развивающихся вследствие сильной боковой тяги связок при смещениях позвонков(Лоозера зоны).
Лечение сколиоза зависит от возраста больного, типа сколиоза и степени деформации позвоночника. Младенческий сколиоз лечат консервативно, укладывая ребенка в положении коррекции в корригирующие кроватки из гипса или термопластического материала поливика, проводят также массаж, пассивную гимнастику.
Детский сколиоз при I и II степени искривления позвоночника лечат также консервативно. Важным условием успешного лечения детского сколиоза являются полноценное и богатое витаминами питание, регулярное пребывание на свежем воздухе, подвижные игры. Постель ребенка должна быть жесткой, для чего на кровать укладывают деревянный щит. Стул и стол на рабочем месте ребенка должны соответствовать его росту. Нужно следить за тем, чтобы ребенок сидел за столом прямо, а ноги его при этом достигали пола. Важна также правильная установка света, а при нарушенном зрении обязательна его коррекция. Систематически проводят лечебную гимнастику и часто назначают ношение корсетов типа Милуоки или ЦНИИПП — ЦИТО. Амбулаторное лечение детского сколиоза требует активного участия родителей.
Консервативное лечение проводят также в специальных школах-интернатах для детей со сколиозом, в которых одновременно с обучением по обычной программе создан необходимый круглосуточный лечебный режим.
Одним из ведущих средств консервативного лечения сколиоза является лечебная физкультура. Физические упражнения оказывают стабилизирующее влияние на позвоночник, укрепляя мышцы туловища, позволяют добиться корригирующего воздействия на деформацию, улучшить осанку, функцию внешнего дыхания, дают общеукрепляющий эффект. Для методически правильного применения ЛФК необходимо установить этиологию сколиоза, локализацию, направление и степень искривления позвоночника, а также характер течения патологического процесса.
ЛФК показана на всех этапах развития сколиоза, но более успешные результаты она дает при начальных формах сколиоза. Противопоказаны физические упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника и приводящие к его перерастяжению. Комплекс средств ЛФК, применяемых при консервативном лечении сколиоза, включает лечебную гимнастику, упражнения в воде, массаж, коррекцию положением, элементы спорта; ЛФК сочетается с режимом сниженной статической нагрузки на позвоночник. ЛФК проводят в форме групповых занятий, индивидуальных процедур (преимущественно показаны больным при неблагоприятном течении болезни), а также индивидуальных заданий, выполняемых больными самостоятельно.
Методика ЛФК определяется прежде всего течением сколиоза. При компенсированном процессе (отсутствии признаков прогрессирования) лечебную гимнастику проводят обычно с группой детей, используя различные виды физических упражнений, вырабатывающих правильную осанку, корригирующих сколиоз, укрепляющих мышечную систему и другие. При сколиозе со склонностью к прогрессированию ЛФК желательно проводить индивидуально в положении больного лежа (на спине, животе, боку), используя только упражнения, интенсивно укрепляющие мышцы спины и живота. ЛФК сочетают с ручным массажем мышц спины и живота и ношением корсета, фиксирующего позвоночник.
Методика ЛФК определяется также степенью сколиоза: при сколиозе I, III, IV степени она направлена на повышение устойчивости позвоночника (стабилизацию патол. процесса), в то время как при сколиозе II степени — также на коррекцию деформации.
При врожденном сколиозе корригирующие упражнения противопоказаны, так как могут повести к декомпенсации. Используются общеукрепляющие упражнения, расширяющие грудную клетку, улучшающие осанку.
При неврогенном сколиозе, обусловленном параличом, лечебную гимнастику проводят в положении лежа с целью дифференцированного укрепления мышц (чаще живота).
Коррекция сколиоза при выполнении физических упражнений достигается изменением положения плечевого, тазового пояса и туловища больного. Упражнения должны быть направлены на коррекцию искривления позвоночника во фронтальной плоскости и имеющейся торсии позвонков. С большой осторожностью с целью коррекции применяют упражнения, вытягивающие позвоночник, например, у гимнастической стенки. Упражнения лечебной гимнастики должны служить укреплению основных мышечных групп, поддерживающих позвоночник — мышц, выпрямляющих позвоночник, косых мышц живота, квадратной мышцы поясницы, подвздошно-поясничных мышц и других. Из числа упражнений, способствующих выработке правильной осанки, используются упражнения на равновесие, балансирование, с усилением зрительного контроля и другие.
Для коррекции дефорхмированной при сколиозе грудной клетки применяют упражнения как симметрично ее расширяющие, так и способствующие улучшению экскурсии ребер на запавшей стороне. Массаж мышц спины и живота проводится более интенсивно и продолжительно на выпуклой стороне искривления приемами глубокого растирания, разминания, поколачивания. Он показан детям младшего возраста и при прогрессирующем течении болезни. Элементы спорта — плавание стилем брасс (после предварительного курса обучения), ходьба на лыжах по равнине, элементы волейбола, показаны детям с компенсированным течением сколиоза. Эффект, достигнутый применением физических упражнений, закрепляют коррекцией положения, например, укладкой больного на бок с валиком под выпуклой частью искривления позвоночника.
Практически во всех случаях прогрессирования деформации проводят оперативное лечение с тем, чтобы не допустить развития тяжелого сколиоза. Основой оперативного лечения является костно-пластическая фиксация позвоночника: обнажение остистых отростков и дужек позвонков, снятие компактного (кортикального) вещества с дужек и фиксация позвонков с помощью трансплантатов. В настоящее время широко распространен метод Харрингтона — фиксация и коррекция деформации позвоночника с помощью специальных металлических дистракторов и контракторов, применяемых вместе с костно-пластической фиксацией. Применяется также коррекция с помощью пружинного корректора Груцы (операция Груцы). В отечественной ортопедии большое распространение получили корригирующие операции, направленные на мобилизацию деформированного позвоночника. К таким операциям относится дискотомия — рассечение межпозвоночных дисков по вогнутой стороне; энуклеация, то есть удаление студенистых ядер на выпуклой стороне искривления; дискоэпифизэктомия, при которой иссекают межпозвоночные диски вместе с эпифизами тел позвонков. При более тяжелых искривлениях применяют различные виды клиновидной резекции тел позвонков на вершине искривления. Эти операции сочетают с костно-пластической фиксацией позвоночника.
Успех оперативного лечения во многом определяется правильно проведенным последующим лечением, которое включает иммобилизацию в гипсовой кроватке в течение первых 10 дней, ношение высокого гипсового корсета (после коррекции деформации путем дискотомии). Иммобилизация в гипсовом корсете должна продолжаться в течение 1 года, а затем в съемном корсете с голо-водержателем еще 1 год.
Характер оперативного вмешательства определяется типом сколиоза, степенью деформации позвоночника и возрастом больных. Так, при грудном сколиозе начальной III степени показана прежде всего дискотомия, развитой III степени — энуклеация межпозвоночного диска, а при III — IV степени — клиновидная резекция.
У подростков с малым потенциалом роста и у взрослых больных показано наложение дистрактора Харрингтона.
Грудной сколиоз с выраженным поясничным противоискривлением требует двухэтапного оперативного лечения. На первом этапе поясничное искривление исправляют с помощью дистракторов Казьмина, а через 3 месяца после этого производят одну из корригирующих операций на грудном искривлении. Такая же тактика показана и при комбиниро-ванном С- или S-образном типе сколиоза.
При поясничном сколиозе в первую очередь показана коррекция и фиксация искривления с помощью дистрактора, но при тяжелом сколиозе IV степени может возникнуть необходимость в клиновидной резекции на вершине искривления.
Оперативное лечение грудопоясничного сколиоза проводится также, как правило, в два этапа. Особого внимания требует верхнегрудной сколиоз, поскольку исправить уже развившуюся деформацию трудно. При этом типе сколиоза необходимо раннее оперативное лечение (дискотомия или энуклеация). Сколиоз, обусловленный каким-либо органическим поражением позвоночника, спинного мозга, мышц, требует прежде всего лечения основного заболевания. При выраженных деформациях применяют различные корригирующие и стабилизирующие операции.
Прогноз зависит от типа искривления, его выраженности и возраста больного. Прогноз младенческого сколиоза достаточно благоприятен. При своевременной диагностике и правильном лечении он исправляется к 2—3-летнему возрасту. Сколиоз, сохранившийся и после этого срока, как правило, ведет в дальнейшем к тяжелым деформациям. Детский сколиоз прогностически менее благоприятен, но в младшей группе возможно самоизлечение. У больных подросткового возраста прогноз серьезен. В более старшей возрастной группе консервативное лечение малоэффективно. Более точно прогноз может быть установлен с помощью различных рентгенологических тестов. Например, тест Кона (расширение межпозвоночного промежутка с вогнутой стороны искривления) может быть выявлен у детей в возрасте 4—8 лет; он свидетельствует о прогрессировании деформации. Тест Риссера (состояние эпифизов подвздошной кости) основан на данных Джеймса (J.I.P. James), который считает, что с появлением ядра окостенения эпифиза подвздошной кости возможно прогрессирование деформации до 38°, после завершения оссификации и до спаяния с телом подвздошной кости деформация может увеличиться на 26°, а после спаяния — до 18°. Тест Риссера указывает лишь на возможность прогрессирования сколиоза, но не означает неизбежности последнего. По мнению И.А. Мовшовича, появление в каудальных отделах тел позвонков на выпуклой стороне остеопороза свидетельствует о прогрессировании деформации (так называемый признак Мовшовича).
Профилактика сколиоза предусматривает предупреждение сколиотической осанки, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся сколиозом; в отношении идиопатического сколиоза — своевременное его лечение.
Диагноз с кодом M41 включает 8 уточняющих диагнозов (подрубрик МКБ-10):
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия
Методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Обзор клинической эффективности Простатилена в терапии урологических…
У 80% у детей и молодых людей с ДЦП есть спастичность – повышение тонуса мышц.…
НМИЦ Мешалкина: редкий случай - одна малышка из двойни имела порок сердца. Ее удалось спасти…
Россия — страна разнообразных этносов и конфессий, каждый из которых имеет свои уникальные погребальные обряды.…
Методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Обзор клинической эффективности Простатилена в терапии урологических…
У 80% у детей и молодых людей с ДЦП есть спастичность – повышение тонуса мышц.…
НМИЦ Мешалкина: редкий случай - одна малышка из двойни имела порок сердца. Ее удалось спасти…
Россия — страна разнообразных этносов и конфессий, каждый из которых имеет свои уникальные погребальные обряды.…
Какая сезонность есть у внебольничной пневмонии, как не допустить пневмонию при заболевании гриппом или ОРВИ,…
Подготовка к приему проктолога важна для точной диагностики и комфортного визита. Узнайте, как скорректировать питание…