Острый панкреатит — симптомы, признаки, прогноз и лечение

Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы (и иногда окружающих тканей), вызванное выходом активированных панкреатических ферментов. Основными пусковыми механизмами заболевания являются заболевания билиарного тракта и хроническое злоупотребление алкоголем. Течение заболевания варьирует от умеренного (абдоминальная боль и рвота) до тяжелого (панкреонекроз и системный воспалительный процесс с шоком и полиорганной недостаточностью). Диагноз основан на клинических проявлениях, определении уровней амилазы сыворотки и липазы. Лечение симптоматическое, включающее в/в переливание жидкостей, анальгетики и голод.

Этиология и патофизиология острого панкреатита

Заболевания билиарного тракта и алкоголизм составляют более 80 % этиологических факторов острого панкреатита. Остальные 20 % — следствие различных других причин (см. таблицу).

Таблица. Некоторые причины острого панкреатита

Причины	Примеры
Медикаменты	Ингибиторы АКЭ, аспаргиназа, имуран, 2′,3′-дидезоксиинозин, фуросемид, 6-меркаптопурин, пентамидин, препараты сульфонамиды, вальпроат
Инфекции	Вирус Коксаки В, цитомегаловирус, эпидемический паротит
Наследственность	Множественные известные генные мутации, включая небольшой процент пациентов с фиброзно-кистозным панкреатитом
Механические/структурные	Желчные камни, ЭРПХГ, травма, панкреатический или периампулярный рак, кисты холедоха, стеноз сфинктера Одди, разделенная поджелудочная железа (pancreas divisum)
Метаболические	Гиперглицеридемия, гилеркальциемия (включая гиперпаратиреоидизм)
Токсины	Алкоголь, метанол
Другие	Беременность, пересадка почки, ишемия при гипотонии или атеросклеротической эмболии, тропический панкреатит

Точный механизм развития панкреатита в случае обтурации сфинктера Одди желчным камнем или микролитиаза (сладжа) недостаточно ясен, однако, скорее всего, это связано с повышением внутрипротокового давления. Длительное употребление алкоголя (> 100 г/день в течение > 3—5 лет) может вызвать ускоренную преципитацию протеина панкреатических ферментов в просвете мелких панкреатических протоков. Обтурация протока этими белковыми пробками может быть причиной ранней активации панкреатических ферментов. Злоупотребление алкоголем у таких пациентов может быть причиной панкреатита из-за активации панкреатических ферментов.

Было установлено множество определяющих предрасположенность к панкреатиту мутаций. Первая — это аутосомно-доминантная мутация гена катионактивного трипсиногена, являющегося причиной панкреатита в 80 % случаев; при этом прослеживается семейный анамнез. В других случаях мутации имеют меньшую пенетрантность и не всегда прослеживаются клинически, кроме генетических исследований. Генетические нарушения ответственны за кистозный фиброз, способствующий повышению риска рецидива острого панкреатита.

Независимо от этиологии, панкреатические ферменты (включая трипсин, фосфолипазу А2 и эластазу) непосредственно активируются в пределах железы. Ферменты повреждают ткань, активируют комплемент и запускают воспалительный каскад, продуцируя цитокины. Это вызывает воспаление, отек и иногда некроз. При умеренном панкреатите воспаление ограничено поджелудочной железой; смертность составляет менее 5 %. При тяжелом панкреатите наблюдается выраженное воспаление с некрозом и кровоизлияниями в железу и системным воспалительным ответом; смертность достигает 10—50 %. Через 5—7 дней к некрозу панкреатической ткани может присоединяться кишечная инфекция.

Активированные ферменты и цитокины, которые выходят в брюшную полость, вызывают химический перитонит и выход жидкости в брюшную полость; ферменты, попадающие в системный кровоток, являются причиной системного воспалительного ответа, который может привести к острому респираторному дистресс-синдрому и почечной недостаточности. Системные эффекты являются главным образом результатом повышенной проницаемости капилляров и уменьшения сосудистого тонуса. Фосфолипаза А2, как считают, повреждает альвеолярные мембраны легких.

Приблизительно у 40 % пациентов скопление богатой ферментами панкреатической жидкости и фрагментов тканей формируется как в поджелудочной железе, так и вокруг нее. В половине случаев процесс разрешается спонтанно. В остальных случаях этот патологический субстрат инфицируется или формируются псевдокисты. Псевдокисты имеют фиброзную капсулу без эпителиальной выстилки. Псевдокисты могут осложняться кровотечением, разрывом или инфицированием.

Смерть в течение первых нескольких дней обычно связана с сердечно-сосудистыми нарушениями (с тяжелым шоком и почечной недостаточностью) или дыхательной недостаточностью (с гипоксемией и иногда респираторным дистресс-синдромом взрослых). Иногда смерть является следствием вторичной сердечной недостаточности из-за неидентифицированного миокардиального супрессорного фактора. Смерть спустя неделю заболевания может быть вызвана панкреатической инфекцией или разрывом псевдокисты.

Симптомы и признаки острого панкреатита

Острый приступ вызывает постоянную, ноющую боль в верхних отделах живота, обычно достаточно сильную, требующую больших доз парентеральных опиатов. Боль иррадиирует в спину приблизительно в 50 % случаев; редко боль вначале появляется в нижних отделах живота. При билиарном панкреатите боль обычно развивается внезапно; при алкогольном панкреатите боль развивается в течение нескольких дней. Болевой синдром обычно сохраняется в течение нескольких дней. В положении сидя и наклоне туловища вперед боль может уменьшаться, но кашель, активные движения и глубокое дыхание могут ее усиливать. Характерны тошнота и рвота.

Состояние пациента тяжелое, кожа покрыта потом. Частота пульса обычно 100—140 уд/мин. Дыхание частое и поверхностное. АД может быть повышенным или низким с выраженной постуральной (ортостатической) гипотонией. Температура может быть нормальной или даже субнормальной, но может повышаться от 37,7 до 38,3 °С в течение нескольких часов. Сознание может быть спутанным, на грани сопора. Иногда наблюдается иктеричность склер. Может быть снижена диафрагмальная экскурсия легких и наблюдаться признаки ателектаза.

Приблизительно у 20% пациентов наблюдается вздутие в верхних отделах живота, вызванное вздутием желудка или смещением желудка панкреатическим воспалительным процессом. Разрушение панкреатического протока может вызвать асцит (панкреатический асцит). При пальпации наблюдается болезненность, чаще всего в верхних отделах живота. Может наблюдаться умеренная болезненность в нижних отделах живота, но при пальцевом исследовании прямая кишка безболезненная и кал без признаков скрытой крови. В верхних отделах живота может определяться напряжение мышц, от умеренного до сильного, но редко напряжение выявляется в нижних отделах. Иногда выраженное раздражение брюшины приводит к напряжению и доскообразному животу. Перистальтика снижена. Симптомы Грея Турнера и Куллена представляют собой экхимозы на боковых поверхностях живота и в области пупка соответственно и указывают на экстравазальный геморрагический экссудат.

На развитие инфекции в поджелудочной железе или в околопанкреатической жидкости указывают явления общей интоксикации с повышением температуры и уровня эритроцитов или если ухудшение состояния наступает за первичным периодом стабилизации течения заболевания.

Диагноз

Панкреатит следует подозревать в случае появления сильной боли в животе, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, или у пациентов с диагностированной желчекаменной болезнью. Похожие симптомы могут наблюдаться при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, мезентериальном инфаркте, странгуляционной кишечной непроходимости, расслаивающей аневризме аорты, желчной колике, аппендиците, дивертикулите, инфаркте задней стенки миокарда, гематоме мышц брюшной стенки и травме селезенки.

Диагноз устанавливается клиническим обследованием, определением маркеров сыворотки (амилаза и липаза) и отсутствием других причин, вызывающих симптомы. Кроме того, выполняется широкий диапазон исследований, обычно включающий общий анализ крови, электролиты, Са, Мд, глюкозу, азот мочевины в крови, креатинин, амилазу и липазу. Другие стандартные исследования включают ЭКГ и последовательные исследования брюшной полости (грудная клетка, брюшная полость в горизонтальном и вертикальном положении). Определение трипсиногена-2 в моче имеет чувствительность и специфичность более 90 % при остром панкреатите. УЗИ и КТ, как правило, не обладают высокой специфичностью в диагностике панкреатита, но часто используются для оценки острой абдоминальной боли и их выполнение показано в случае диагностики панкреатита.

Лабораторные исследования

Амилаза сыворотки и концентрация липазы в крови увеличиваются в первый день острого панкреатита и возвращаются к норме через 3—7 дней. Липаза является более специфичным показателем при панкреатите, но уровень обоих ферментов может повышаться при почечной недостаточности, а также при других заболеваниях органов брюшной полости (например, перфоративной язве, окклюзии мезентериальных сосудов, кишечной непроходимости). Другие причины повышения амилазы сыворотки включают дисфункцию слюнных желез, макроамилаземию и опухоли, которые секретируют амилазу. Уровни амилазы и липазы могут оставаться в пределах нормы в случае разрушения ацинарной ткани в течение предыдущих эпизодов заболевания, которые привели к снижению адекватной секреции ферментов. Сыворотка пациентов с гипертриглицеридемией может содержать циркулирующий в крови ингибитор, что требует проведения дилюции до выявленного повышения амилазы в сыворотке.

Клиренс амилазажреатинин не имеет достаточной чувствительности или специфичности в диагностике панкреатита. Этот показатель обычно используется для диагностики макроамилаземии в случае отсутствия панкреатита. При макроамилаземии амилаза, связанная с иммуноглобулином сыворотки, дает ложноположительный результат за счет повышения уровня амилазы сыворотки.

Фракционирование общей амилазы сыворотки на панкреатический тип (p-тип) и слюнной тип (s-тип) изоамилазы увеличивает диагностическое значение уровня амилазы сыворотки. Однако уровень p-типа также увеличивается при почечной недостаточности, а также при других тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, при которых изменяется клиренс амилазы.

Количество лейкоцитов обычно увеличивается до 12 000—20 000/мкл. Выход жидкости в брюшную полость может значительно увеличивать Hct до 50—55 %, тем самым указывая на тяжелое воспаление. Может наблюдаться гипергликемия. Концентрация Са в сыворотке снижается уже в первый день заболевания из-за вторичного образования Са «мыла» в результате избыточной продукции свободных жирных кислот, особенно под действием панкреатической липазы. Билирубин сыворотки повышается у 15—25 % пациентов вследствие отека поджелудочной железы и сдавления общего желчного протока.

Инструментальное обследование

Обычная рентгенография брюшной полости может выявить кальцификацию в области панкреатических протоков (свидетельствующую о предшествующем воспалении и, следовательно, явлениях хронического панкреатита), кальцифицированные желчные камни или локальную кишечную непроходимость в левом верхнем квадранте живота или в мезогастрии («раздутая петля» тонкой кишки, расширение поперечноободочной кишки или дуоденальная непроходимость). Рентгенография грудной клетки может выявить ателектазы или плевральный выпот (обычно левосторонний или двусторонний, но редко только в правой плевральной полости).

Если исследования неинформативны, необходимо выполнить УЗИ для диагностики холелитиаза или дилатации общего желчного протока (что указывает на обтурацию билиарного тракта). Может визуализироваться отек поджелудочной железы, но газ в кишечнике часто затеняет поджелудочную железу.

КТ с внутривенным контрастированием обычно позволяет идентифицировать некроз, скопление жидкости или псевдокисты в случае диагностики панкреатита. Это исследование особенно рекомендуется в случае тяжелого течения панкреатита или развития осложнений (напр., гипотония или прогрессирующий лейкоцитоз и повышение температуры тела). Внутривенное контрастирование облегчает распознавание панкреонекроза, однако это может вызвать панкреонекроз в зонах с низкой перфузией (т. е. ишемии). Таким образом, КТ с контрастным усилением должно выполняться только после проведения адекватной инфузионной терапии и ликвидации дегидратации.

При подозрении на инфицирование показана чрескожная пункция кисты, зоны скопления жидкости или некроза под контролем КТ с аспирацией жидкости, окраской ее по Граму и выполнение бактериологического посева. Диагноз подтверждается положительными результатами посева крови, и особенно присутствием пневматизации забрюшинного пространства при КТ брюшной полости. Внедрение в практику МР холангиопанкреатографии (МРХПГ) позволяет сделать инструментальное обследование поджелудочной железы более простым.

Прогноз при остром панкреатите

При отечном панкреатите летальность составляет менее 5 %. При некротическом и геморрагическом панкреатите смертность достигает 10-50 %. В случае развития инфекции, без широкой хирургической обработки или дренирования зоны инфицирования, летальность обычно достигает 100%.

Данные, полученные при КТ, коррелируют с прогнозом. Если при КТ не обнаруживаются изменения или КТ указывает только на умеренный отек поджелудочной железы (класс А или В по Балтазару), прогноз благоприятный. У пациентов с перипанкреатическим воспалением или скоплением жидкости в одной области (класс С и D) в 10—15 % случаев формируется абсцесс; при скоплении жидкости в двух и более областях (класс Е) риск формирования абсцесса составляет более 60 %.

Прогностические признаки Рэнсона помогают прогнозировать течение острого панкреатита. Пять признаков Рэнсона могут быть определены при госпитализации: возраст старше 55 лет, глюкоза сыворотки больше 200 мг/дл (> 11,1 ммоль/л), ЛДГ сыворотки больше 350 МЕД/л, ACT больше 250 ЕД и количество лейкоцитов больше 16 000/мкл. Остальные показатели определяются в течение 48 часов после госпитализации: снижение Hct > 10%, повышение азота мочевины крови > 5 мг/ дл (> 1,78 ммоль/л), Са сыворотки < 8 мг/ дл (< 2 ммоль/л), рО < 60 мм рт.ст. (< 7,98 кПа), дефицит оснований > 4 мэкв/л (> 4 ммоль/л) и предполагаемая секвестрация жидкости > 6 л. Риск летальности увеличивается с числом положительных признаков: если положительны менее чем три признака, смертность — меньше 5 %; если положительны три или четыре, смертность может составлять 15—20 %.

Показатели APACHE II, вычисленные на 2-й день после госпитализации, также коррелируют с прогнозом.

Лечение острого панкреатита

Важным является адекватная инфузионная терапия; иногда требуется до 6—8 л/день жидкостей, содержащих необходимые электролиты. Неадекватная инфузионная терапия увеличивает риск развития панкреонекроза.

Показано исключение приема пищи до уменьшения признаков воспаления (т. е. исчезновение боли и болезненности при пальпации, нормализация амилазы сыворотки, появление аппетита и субъективное улучшение). Голод может быть необходим в течение нескольких дней, при умеренном панкреатите, до нескольких недель при тяжелом течении. Чтобы компенсировать отсутствие энтерального питания в случаях тяжелого течения заболевания, в первые несколько дней необходим перевод пациентов на полное парентеральное питание.

Лечение боли требует парентерального введения опиатов, которые необходимо назначать в адекватных дозах. Несмотря на то что морфий может вызывать спазм сфинктера Одди, это имеет сомнительное клиническое значение. Для облегчения рвоты следует назначить противорвотные препараты (напр., про-хлорперазин 5—10 мг в/в каждые 6 часов). В случае сохранения выраженной рвоты или симптомов кишечной непроходимости требуется назогастральное зондирование.

Назначаются парентерально Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы. Попытки уменьшить панкреатическую секрецию медикаментами (например, антихолинергические средства, глюкагон, соматостатин, октреотид) не имеют никакой доказанной эффективности.

Пациенты с тяжелым острым панкреатитом требуют лечения в ОИТР, особенно при гипотонии, олигурии, показателе Рэнсона 3, APACHE II 8 или при панкреонекрозе > 30% по данным КТ. В ОИТР показатели жизненных функций и диурез должны контролироваться каждый час; параметры метаболизма (Hct, глюкоза и электролиты) — определяться каждые 8 часов; газы артериальной крови определяются по необходимости; в случае неустойчивой гемодинамики или для определения объема переливаемой жидкости измерение линейного центрального венозного давления или катетером Суона— Ганца проводится каждые 6 часов. Общий анализ крови, количество тромбоцитов, показатели коагуляции, общий белок и альбумин, азот мочевины крови, креатинин, Са и Мд определяются ежедневно.

При гипоксемии проводится лечение увлажненным кислородом через маску или носовые трубки. При сохранении гипоксемии или развитии респираторного дистресс-синдрома взрослых показана вспомогательная вентиляция. В случае повышения уровня глюкозы более чем на 170—200 мг/дл (9,4—11,1 ммоль/л) показано осторожное подкожное или в/в введение инсулина с тщательным мониторированием. Гипокальциемия не требует никакого лечения, если не развивается нейромышечная раздражительность; 10—20 мл 10 % раствора глюконата Са в 1 л жидкости для внутривенного введения назначаются в течение более 4—6 часов. Хронические алкоголики и пациенты с выявленной гипомагниемией должны получать сульфат Мд 1 г/л переливаемой жидкости, в общей сложности 2—4 г до нормализации уровня электролита. При развитии почечной недостаточности требуется постоянный контроль уровня Мд сыворотки и осторожное внутривенное введение Mg. С восстановлением нормальных показателей уровня Мд уровни Са сыворотки возвращаются к норме.

Лечение сердечной недостаточности рассматривается ниже. Преренальная азотемия нуждается в повышенной инфузионной терапии. При развитии почечной недостаточности показано проведение диализа (обычно перитонеального).

Антибиотикопрофилактика имипенемом может предотвратить инфицирование стерильного панкреонекроза, хотя ее влияние на смертность не уточнена. Инфицированные зоны панкреонекроза требуют хирургической санации, но инфицированные скопления жидкости вокруг поджелудочной железы могут быть дренированы чрескожно. Псевдокисты при быстром наполнении, инфицировании, кровотечении или опасности разрыва требуют дренирования. Выбор метода дренирования (чрескожно, хирургическим вмешательством или эндоскопически) зависит от локализации псевдокисты и возможностей стационара. Перитонеальный лаваж для удаления активированных панкреатических ферментов и воспалительных медиаторов не имеет никакой доказанной эффективности.

Хирургическое вмешательство в течение первых нескольких дней оправдано при тяжелой закрытой или проникающей травме и прогрессирующей билиарной патологии. Хотя более чем у 80% пациентов с билиарным панкреатитом камень смещается спонтанно, ЭРХПГ со сфинктеротомией и удалением конкремента показана пациентам, у которых улучшение не наступает после 24 часов лечения. Пациенты, у которых процесс разрешается спонтанно, нуждаются в элективной лапароскопической холецистэктомии. Элективная холангиография остается спорным методом.