Болезнь Альцгеймера развивается в результате прогрессирующей утраты когнитивных способностей и характеризуется образованием сенильных бляшек, накоплением -амилоида и нейрофибриллярных клубочков в коре головного мозга и подкорковом сером веществе.
Болезнь Альцгеймера — наиболее распространенная причинадеменции, составляет более 65 % деменций у пожилых людей. Заболевание вдвое чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что отчасти связано с большей продолжительностью жизни у женщин. Болезнью Альцгеймера страдают около 4 % людей в возрасте от 65 до 74 лет и более 30 % — в возрасте старше 85 лет. Преобладание количества больных в развитых странах связано с увеличением в них количества пожилых людей.
Этиология и патофизиология
Большинство случаев болезни носит спорадический характер с поздним началом (старше 60 лет) и невыясненной этиологией. Вместе с тем от 5 до 15 % имеет семейный характер, половина этих случаев имеет более раннее начало (моложе 60 лет) и обычно связана со специфическими генетическими мутациями.
Типичными морфологическими изменениями являются экстрацеллюлярное накопление ß-амилоида, внутриклеточных нейрофибриллярных клубочков (парных спиралевидных нитей), развитие сенильных бляшек и потеря нейронов. Обычно имеет место кортикальная атрофия, снижение уровня потребления глюкозы, а также уменьшение церебральной перфузии в теменной доле, височной коре и префронтальной коре.
По меньшей мере 5 определенных генетических локусов, расположенных на 1-й, 12-й, 14-й, 19-й и 21-й хромосоме, оказывают влияние на возникновение и прогрессирование болезни Альцгеймера. В развитие заболевание вовлекаются гены, кодирующие процессинг белка-предшественника пресенилина I и пресенили-на II. Мутации в этих генах могут изменить процессинг белка-предшественника амилоида, приводя к накоплению фибриллярных агрегатов ß-амилоида. ß-Амилоид может способствовать гибели нейронов и формированию нейрофибриллярных клубочков и сенильных бляшек, которые состоят из дегенеративно измененных аксонов и дендритов, астроцитов и глиальных клеток, расположенных вокруг амилоидного ядра.
Другие генетические детерминанты включают аллели аполипопротеина Е (аро Е). Аполипопротеин Е влияет на накопление ß-амилоида, целостность цитоскелета и эффективность восстановления нейронов. Риск болезни Альцгеймера в значительной степени повышен у людей, имеющих две 4 аллели, и понижается у тех, кто имеет 2 аллели.
Другие наиболее распространенные аномалии включают возрастание концентрации в ЦСЖ и мозге белка таурина (компонента нейрофибриллярных клубков и ß-амилоида) и снижение уровня холинацетилтрансферазы и различных нейротрансмиттеров (в частности, соматостатина).
Взаимосвязь факторов внешней среды (экзогенных) (в том числе низкий уровень гормонов, подверженность действию металлов) и болезни Альцгеймера находится в стадии изучения, но никакой взаимосвязи до сих пор не подтверждено.
Симптомы, признаки и диагноз болезни Альцгеймера
Симптомы и признаки болезни Альцгеймера схожи с таковыми при других видах деменции с ранней, промежуточной и поздней стадией развития заболевания (см. выше). Утрата краткосрочной памяти часто является первым симптомом. Болезнь неуклонно прогрессирует, но может также иметь и плато в некоторые временные интервалы. Обычными являются поведенческие нарушения (в том числе бродяжничество, раздражительность, крикливость).
Обычно диагностика схожа с таковой для других видов деменции. Традиционно диагностические критерии болезни Альцгеймера включают подтверждение деменции с помощью физикального обследования и документирования результатов формализованного исследования психического статуса; дефицит, обнаруживаемый в 2 и более познавательных сферах, постепенное начало и прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций; отсутствие нарушений сознания; начало после 40 лет; чаще всего после 65 лет; отсутствие системных заболеваний и заболеваний головного мозга, которые могут быть расценены как причина прогрессирующего снижения памяти и когнитивных функций. Тем не менее определенные отклонения от перечисленных критериев не исключают диагноз болезни Альцгеймера.
Отличие болезни Альцгеймера от других видов деменции представляет определенные трудности. Набор оценочных тестов (например, Ишемическая шкала Ха-чинского, см. таблицу 1) может помочь отличить сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера. Колебания когнитивных функций, симптомы паркинсонизма, хорошо оформленные зрительные галлюцинации и относительная сохранность краткосрочной памяти подтверждают скорее диагноз деменции с тельцами Леви, нежели болезнь Альцгеймера (см. таблицу 2). Пациенты с болезнью Альцгеймера в отличие от других деменций чаще выглядят более ухоженными и опрятными. Примерно у 85 % больных с болезнью Альцгеймера тщательно собранный анамнез и неврологическое обследование позволяют подтвердить правильность диагноза.
Таблица 1. Модифицированная ишемическая шкала Хачинского
| Признаки | Баллы |
| Внезапное появление симптомов | 2 |
| Ступенчатое нарастание симптомов (нарушений) (например, ухудшение — стабилизация — ухудшение) | 1 |
| Колебание (флуктуация) симптомов | 2 |
| Нормальная ориентация | 1 |
| Индивидуальные черты личности относительно сохранны | 1 |
| Депрессия | 1 |
| Соматические жалобы (например, чувство покалывания и неловкость в руках) | 1 |
| Эмоциональная лабильность | 1 |
| Артериальная гипертензия в настоящее время или в анамнезе | 1 |
| Инсульт в анамнезе | 2 |
| Подтверждение наличия атеросклероза (например, патология периферических артерий, инфаркт миокарда) | 1 |
| Очаговые неврологические симптомы (например, гемипарез, гомонимная гемианопсия, афазия) | 2 |
| Очаговые неврологические признаки (например, унилатеральная слабость, потеря чувствительности, асимметрия рефлексов, симптом Бабинского) | 2 |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика между болезнью Альцгеймера и деменцией с тельцами Леви
| Признак | Болезнь Альцгеймера | Деменция с тельцами Леви |
| Патоморфология | Сенильные бляшки, нейрофибриллярные клубочки, накопление ß-амилоида в коре и подкорковом сером веществе | Тельца Леви в корковых нейронах |
| Эпидемиология | В два раза чаще поражает женщин | В два раза чаще поражает мужчин |
| Наследственность | Семейное наследование прослеживается в 5—15 % случаев | Отмечается редко |
| Флуктуации в течение дня | До некоторой степени | Четко выражены |
| Кратковременная память | Утрачивается в ранних стадиях заболевания | Страдает в меньшей степени; дефицит в большей степени касается внимания, чем памяти |
| Симптомы паркинсонизма | Очень редко, развиваются в поздних стадиях болезни, походка не нарушается | Четко выражены, обычно возникают в ранних стадиях заболевания, имеет место аксиальная ригидность и нестабильная походка |
| Дисфункция вегетативной нервной системы | Редко | Обычно имеется |
| Галлюцинации | Возникают приблизительно у 20 % пациентов обычно в стадии деменции средней тяжести | Возникает приблизительно у 80 % больных, обычно в дебюте заболева
ния, наиболее часто зрительные |
| Побочные реакции на антипсихотики | Частые, могут усугублять симптомы деменции | Частые, резко ухудшают экстрапирамидную симптоматику и могут быть тяжелыми или угрожать жизни |
Прогноз и лечение болезни Альцгеймера
Несмотря на то, что темп прогрессирования болезни варьирует, когнитивное снижение является неизбежным. Средняя выживаемость от времени установления диагноза составляет 7 лет, хотя эта цифра дебатируется.
Базисное лечение болезни Альцгеймера такое же, как и при других видах деменции.
Ингибиторы холинэстеразы умеренно улучшают когнитивные функции и память у некоторых пациентов. Четыре из них одобрены для применения: в целом донепезил, ривастигмин и галантамин одинаково эффективны, но такрин используется реже, поскольку обладает гепатотоксичностью. Донепезил — лекарственное средство 1-го выбора, так как суточная доза принимается однократно и больными переносится препарат хорошо. Рекомендуемая доза составляет 5 мг однократно в сутки в течение 4—6 нед, затем доза увеличивается до 10 мг/сут. Лечение должно быть продолжено, если спустя несколько месяцев от начала приема появилось функциональное улучшение, в противном случае оно должно быть прекращено. Наибольшее количество побочных эффектов отмечено со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе тошнота, диарея). Реже возникает головокружение и нарушение сердечного ритма. Побочные эффекты могут быть минимизированы путем постепенного наращивания дозы.
Недавно одобренный для применения антагонист N-метил-О-аспартат-рецепторов мемантин (5—10 мг перорально на один прием) продемонстрировал замедление прогрессирования болезни Альцгеймера. Эффективность высоких доз витамина Е (1000 ME перорально однократно в сутки), селегилина, нестероидных противовоспалительных средств (NSAIDs), экстракта гинкго билоба и статинов не установлена. Терапия эстрогенами не выявила пользы в превентивном лечении и может быть небезопасной.