ТЕРАПИЯ (от древне-греческого θερᾰπεία(therapeia) «врачебный уход, лечение»). В современной медицине понятие «терапия» употребляется в двух основных значениях:
1) область клинической медицины, изучающая происхождение, проявления, диагностику, лечение и профилактику заболеваний внутренних органов — синоним внутренние болезни, внутренняя медицина;
2) общее обозначение так называемых консервативных методов лечения, которое сосуществует с понятием «терапия» в его исходном более широком смысле, означающем лечение вообще (например, оценка хирургической операции как метода патогенетической терапии). К консервативным относят, по существу, все нехирургические методы лечения, в частности лекарствами (фармакотерапия), в том числе антибиотиками, сульфаниламидами и другими химиопрепаратами (химиотерапия), гормональными средствами (гормонотерапия); сыворотками и вакцинами (вакцинотерапия, серотерапия); природными и преформированными физическими факторами — климатотерапия, бальнеотерапия, спелеотерапия, физиотерапия, баротерапия, криотерапия и другие, включая различные виды ионизирующего излучения (лучевая терапия), диетотерапию (питание лечебное), а также лечебное воздействие словом (психотерапия), трудовым процессом (Трудовая терапия), специальное воздействие на рефлексогенные зоны (Рефлексотерапия) и другие. Лечение и предупреждение болезней составляют основную цель медицины. При этом эффективность терапии зависит от уровня развития мед. науки и от системы и практики здравоохранения, а в конечном итоге — от уровня социально-экономического и культурного развития общества.
В соответствии с направленностью терапевтического воздействия выделяют этиотропную, или каузальную, терапию, направленную на устранение причины болезни; патогенетическую терапию, то есть воздействие на процессы развития болезни с целью их прерывания или ослабления; симптоматическую терапию — ликвидацию тягостных для больного проявлений болезни; мероприятия, направленные на восстановление функций, нарушенных болезнью (реабилитация), или замещение их (заместительная терапия).
Зарождение терапии относится к доисторическому периоду и совпадает по времени с возникновением у неандертальцев «формирующейся медицины». По-видимому, терапия изначально включала использование лекарственных растений, а возможно, и средств животного происхождения, например, животного жира, а также применение таких природных факторов, как минеральные воды и леч. грязи. С появлением и развитием первобытной общины леч. функции начинают концентрироваться в руках служителей культа, а в эпоху древних цивилизаций становятся делом профессиональных врачевателей, нередко сосуществовавших с врачами-жрецами. Лечение преследовало задачи облегчить страдания больного (раненого) — устранить боль и другие неприятные ощущения, а также прекратить воздействие факторов, поддерживающих болезнь; таким образом закладывалась симптоматическая и патогенетическая терапия в программы для школы врачей-эмпириков в 3—2 вв. до н. э. было изречение, цитируемое А. Цельсом: «Не то интересно, что причиняет болезнь, а то, что устраняет ее».
В лице Гиппократа эмпирическая медицина древних достигла своей вершины. В сборнике Гиппократа представлен арсенал лекарственных средств, которыми располагал врач Древней Греции. Употреблялись преимущественно рвотные, слабительные, мочегонные средства, а также банки и кровопускания. Принципом терапии было: «Противоположное есть лекарство для противоположного». От Гиппократа идет и формулировка одного из важных принципов терапии: «Non nocere!», то есть прежде всего не вреди (больному лечением). Гиппократ видел задачу врача в том, чтобы помогать природе избавиться от болезни, щадить силы больного организма, он учил не менять лекарства без необходимости, применять сильно-действующие средства только в тех случаях, когда менее активная терапия не дает эффекта. Убеждение в том, что излечение невозможно без усилий самого организма, «ибо природа без посторонних указаний, ни у кого не учась, делает должное», составляет отличительную черту терапии у Гиппократа и его последователей. Наряду с лекарственными средствами, количество которых ограничивалось всего несколькими десятками, важное место в терапии отводилось гигиеническим рекомендациям, в частности диете. У Асклепиада, продолжившего в 1 веке до нашей эры традиции греческой медицины в Древнем Риме, излюбленными лечебными методами также были простые, естественные меры: диета, движение, водолечение, растирания и такое прочее. Рациональный подход врачей Древнего мира к проблеме соотношения теории и практики терапии отражен А. Цельсом: «Врачебное искусство возникло… не как плод теоретических соображений, а наоборот, о теоретическом обосновании стали думать тогда, когда методы лечения были уже открыты».
В 1 веке н.э. Диоскорид (P. Dioscorides) систематизировал лекарственные средства растительного, животного и минерального происхождения, сгруппировал св. 600 растений по морфологическому принципу. В его фармакопее важную роль играли ароматические растения, а также масла и мази как наружные средства. Популярны были алоэ как слабительное, опий при кашле и поносе; из средств животного происхождения, например, печень осла при эпилепсии; из лекарств минерального происхождения — сера и так далее. Сочинение Диоскорида «О лекарственных средствах» служило пособием по лекарствоведению вплоть до 16 в, С именем крупнейшего римского врача К. Галена связан определенный способ приготовления лекарств. Арабская медицина, использовав достижения алхимии, обогатила терапию аптечным инвентарем и лекарственными препаратами, полученными хим. путем, ввела в употребление соединения ртути и азотнокислое серебро. Важнейшую роль в развитии рациональной терапии сыграли труды великого врача и мыслителя Востока Ибн-Сины, который предложил систему испытания действия лекарственных средств, включающую не только наблюдение у постели больного, но и эксперимент на животных, указал на необходимость выявления побочных эффектов, а также взаимодействия лекарств. Дальнейшему развитию химии как основы лекарственной терапии способствовал Парацельс — основоположник ятро-химии. Благодаря его трудам в качестве лекарств стали широко применяться минеральные вещества и минеральные воды; он разработал приемы выделения действующего начала из растительных лекарственных средств.
Однако достижения отдельных выдающихся врачей не могли изменить общий уровень лечебной медицины того времени, и терапия, как правило, оказывалась мало эффективной у постели больного. В 17 в. известный лейденский анатом и практикующий врач, глава ятрохимической школы Сильвий [F. Sylvius (de le Boe), 1614—1672 ] в традициях гуморальной патологии свел все многообразие болезней к двум группам — одни связаны с образованием «кислых», а другие — с образованием «щелочных едкостей». Таким образом, открывался соблазнительный путь упрощения лечения — введение либо щелочей, либо кислот. В свою очередь, С. Санторио и другие представители ятрофизики в качестве теоретической основы терапии выдвигали механистические представления об организме как совокупности насосов и рычагов, прессов и жерновов и сводили лечение к потогонным мерам и такое прочее. Кровопускание как лечебный и даже профилактический метод получило повсеместное распространение, злоупотребление им дошло до абсурда: ни беременность, ни младенческий возраст пациента не могли уберечь от этой процедуры, которая даже в первой половине 19 в. нередко служила непосредственной причиной смерти больного.
Протестом против бесплодного теоретизирования, призывом заменить его не предвзятым врачебным наблюдением у постели больного была, по существу, вся деятельность «английского Гиппократа» терапия Сиден-гама, который в 17 в. вновь провозгласил, что задача врача — способствовать целительным силам организма; не надо увлекаться лекарственной терапии, когда отсутствуют специфические средства лечения: «опытный медик должен иногда воздерживаться от всякого лечения, а в другое время употреблять весьма энергичные средства…». Он лечил малярию корой хинного дерева, малокровие — препаратами железа, подагру — диетой и гимнастикой и нередко ограничивался в лечебной практике психотерапевтическим воздействием.
В середине 19 в., когда очевидные успехи в разработке физических методов исследования больного и научно обоснованной прижизненной диагностики пришли в противоречие с явным отсутствием научно обоснованной терапии, реакция на царившую полипрагмазию (неоправданное назначение больному одновременно многих лекарств) приняла у Й. Шкоды и других видных представителей новой венской школы крайнюю форму — так называемого терапевтического нигилизма: «Мы можем распознать, описать и понять болезнь, но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами».
Только во второй половине 19 — начале 20 в. в связи с быстрым прогрессом естественных наук, в частности теоретической медицины (патоморфологии, экспериментальной медицины, бактериологии) и техники, начинается становление научно обоснованной терапии. Дальнейшее стремительное развитие химии, физики, техники, биологии, научно-техническая революция, охватившая мир во второй половине 20 в., перевооружили и преобразовали терапию Возможности современной терапии выглядят безграничными. Эндоскопия и ультразвук, барокамеры и радиоактивные изотопы, молекулярная биология и иммунохимия сделали доступными для лечебного вмешательства глубоколежащие органы и ткани и интимные механизмы жизнедеятельности. На повестке дня — лечение инфекционного очага в бронхолегочном аппарате не только локальным введением антибиотиков, но и размноженными в культуре ткани иммунокомпетентными клетками, взятыми и возвращенными в организм с помощью бронхоскопа; амбулаторная, с сохранением трудоспособности больного, химиотерапия гемобластозов; широкое применение искусственных водителей ритма сердца, хронического гемодиализа, гемосорбции, коррекция «хромосомных ошибок» и так далее. Сульфаниламиды, антибиотики, гормональные препараты, сердечные гликозиды, цитостатические и психотропные средства, вакцины и сыворотки приблизили терапевта к хирургу, как по эффективности, так и по возможным отрицательным последствиям лечебного вмешательства.
Увеличение арсенала современной терапии, особенно бурное производство фармакологических препаратов, повысило необходимость сравнительной оценки эффекта разных лекарств и нелекарственных способов лечения и требования к обоснованности их применения. Вплоть до 19 в. терапевтическое действие лекарственных средств испытывалось на больном, а экспериментальная проверка фармакологических препаратов проводилась на здоровых животных, то есть в условиях, далеких от тех, которые присущи деятельности больного организма человека. Только в 20 в. выдвинутая еще К. Бернаром идея необходимости экспериментальной терапии, без которой лечебная практика зачастую слепа, стала общепризнанной. Ее успешное развитие многим обязано методу воспроизведения патологических процессов у животных, то есть созданию экспериментальных моделей болезней, плодотворно развивавшемуся в СССР школами И.П. Павлова, А.Б. Фохта, Н.Н. Аничкова, Н.Д. Стражеско, A. Л. Мясникова и другими патологами и клиницистами. Методика изучения лечебного действия различных средств и способов, применяемая в экспериментальной терапии и экспериментальной фармакологии (в развитии ее в СССР особую роль сыграла школа Н.П. Нравкова), подчиняется тем же законам, что и другие методы экспериментальных наук.
Особенности современной терапии заставляют по-новому рассмотреть проблему соотношения симптоматического, патогенетического и этиотропного лечения.
Симптоматическая терапия — ровесница медицины и преследует те же, что и тысячелетия тому назад, простые и понятные каждому больному задачи ликвидации или уменьшения конкретных проявлений болезни. В лечебной практике нередки ситуации, когда необходимо устранить симптом болезни независимо от ее причины и патогенеза, поскольку он причиняет больному сильные страдания и ухудшает течение заболевания. Примером могут служить изнуряющий сухой кашель или рвота у беременных, боли по ходу тройничного нерва при невралгии и такое прочее. Симптоматическая терапия остается единственно возможной помощью при некурабельных формах и стадиях заболеваний (например, при неоперабельном раке желудка). Однако эффективность современных симптоматических средств, дающих быстрый и ощутимый результат (снимающих боль и тревогу, позволяющих заснуть при бессоннице, снизить температуру при лихорадке и так далее), нередко создает иллюзию излечения самого заболевания и дополнительные трудности для своевременной диагностики болезней. Так, устранение острых болей в животе с помощью анальгетиков, особенно наркотических, может затруднить распознавание острого аппендицита и других заболеваний, требующих срочного оперативного вмешательства, а также получение согласия больного на это вмешательство. Кроме того, симптом болезни может быть выражением защитной реакции организма, направленной на борьбу с повреждающим фактором, или проявлением компенсаторной реакции, направленной на восстановление нарушенных функций (например, лихорадка при инф. процессе, рвота при попадании в желудок ядовитых веществ, усиленное дыхание при ацидозе и так далее). В таких случаях полное устранение симптома может иметь трагические последствия. Например, подавление функции дыхательного центра морфием при одышке у больного с дыхательной недостаточностью может привести к летальному исходу. Возможные опасности энергичной симптоматической терапии обусловили частичный отказ от нее на определенных этапах лечения (например, от обезболивания до уточнения диагноза и принятия решения об оперативном или другом радикальном способе лечения).
Патогенетическая терапия опирается на знание процессов развития заболевания. Так, знание процессов тромбообразования и их роли в патогенезе инфаркта миокарда, тромбофлебита, тромбоза мезентериальных артерий и другие позволило создать и применять в качестве средств патогенетической терапии при этих заболеваниях антикоагулянты и тромболитики. Выбор того или иного лекарственного или другого способа патогенетической терапии зависит от происхождения и характера патологического процесса. При тиреотоксической миокардиодистрофии патогенетической терапии является устранение гиперфункции щитовидной железы с помощью мерказолила или других средств (например, радиоактивного йода или оперативного удаления части железы). К патогенетической терапии коллагенозов относится применение иммунодепрессантов и так далее.
Патогенетическая терапия включает методы цитостэтического, лучевого и оперативного лечения и, в отличие от симптоматической терапии, нередко вызывает недоверие и протест пациента. Врач должен уметь разъяснить больному, приведя лечебно-диагностические доводы, необходимость предлагаемого вмешательства и убедить в его логичности.
Граница между патогенетической и симптоматической терапии отчетлива далеко не всегда, так как ликвидация какого-либо симптома болезни может быть сопряжена и с устранением определенного патогенетического звена. Например, ликвидация отека ткани диуретиками при сердечной недостаточности (симптоматическая терапия) может уменьшить саму сердечную недостаточность за счет уменьшения нагрузки на сердце (патогенетическая терапия). Для купирования тягостного для больного симптома наиболее целесообразно воздействовать на звено патогенеза, явившееся непосредственной причиной появления данного симптома. Так, при одышке полезно вдыхание кислорода, но более эффективны меры, воздействующие на патологический процесс, которым обусловлена одышка: удаление выпота при плеврите, применение сердечных гликозидов при недостаточности кровообращения и так далее.
Особое место занимает заместительная терапия, компенсирующая недостаточную функцию. Чаще всего она состоит во введении соответствующего физиологически активного вещества: соляной кислоты при желудочной ахилии, витамина В12 при пернициозной анемии, инсулина при сахарном диабете. Гормонотерапия при эндокринной недостаточности — классический пример заместительного патогенетического лечения. Однако во второй половине 20 в. успехи в изучении функций гипофиза, надпочечников и других эндокринных желез и их роли в патогенезе неэндокринных заболеваний привели к обогащению арсенала лечащих средств многими новыми гормональными препаратами (АКТГ, кортизон, преднизолон, альдактон и другие), которые эффективны при лечении не только эндокринных расстройств, но и целого ряда внутренних и других заболеваний, где их патогенетическое лечебное действие не носит заместительного характера. С целью замещения функции пораженного органа применяют также стимуляцию аналогичной функции другого органа или искусственные органы, например промывание кишечника или гемодиализ при недостаточности выделительной функции почек.
Этиотропная, или каузальная, терапия состоит в устранении действующей причины болезни — удалении яда из организма при отравлениях, устранении невротизирующего стрессорного фактора при неврозе и так далее; древние способы изгнания глистов также были по существу приемом причинного лечения. Еще М. Я. Мудрое отмечал: «В болезнях надобно с корня начинать лечение, то есть с причины, тогда и ветви ее или припадки болезни сами по себе иссохнут и пропадут». Требование при лечении любого больного начинать с причинной терапии — «Sublata causa tollitur effectus» (с прекращением причины прекращается и действие) логично, но не всегда осуществимо.
Широкие возможности в лечении инф. болезней этиотропная терапия получила с развитием направленного синтеза химиопрепаратов в 20 в. Однако еще в 16 в. реформатор медицины Парацельс применял для лечения сифилиса ртуть, предложенную для этой цели в конце 15 в. В 17 в. авторитет терапии Сиденгама способствовал тому, что европейская медицина признала кору хинного дерева средством выбора при лечении малярии («эмпирический зачаток химиотерапии», по Б.Е. Вотчалу). В 1891 г. Д. Л. Романовский опытным путем обосновал и сформулировал концепцию химиотерапии. Но только с открытием в начале 20 в. П. Эрлихом сальварсана и в 30-х гг. Г. Домагком бактериостатического действия сульфаниламидных препаратов наступила эра антимикробной химиотерапии. Расцвет ее во второй половине 20 в. связан с расширяющимся лечебного применением природных, полусинтетических и синтетических антибиотиков.
Химиотерапия вооружила врача против почти всех возбудителей инфекционных и паразитарных болезней, обусловила резкое снижение летальности при них и возможность успешного лечения заболеваний, которые ранее неизбежно вели больного к смерти (например, туберкулезного менингита). В то же время возможности этиотропной терапии инфорамции болезней не следует абсолютизировать. В методологическом плане это было бы отражением монокаузализма — направления врачебного мышления, характерного для так называемых бактериологической эры в медицине (возникло на рубеже 19—20 веков), явно переоценивавшего роль бактериального фактора в этиологии и патогенезе болезней человека и в связи с этим оказавшегося несостоятельным, как и всякий сугубо механистический подход к проблемам патологии. В силу ряда причин возможности этиотропной терапии являются ограниченными. Во-первых, после устранения специфической причины вторичный патологический процесс может продолжаться, оставшиеся нарушения функций и повреждения тканей требуют соответствующего патогенетического и симптоматического лечения, иногда длительного. Во-вторых, на фоне антибактериальной терапии может быть задержан процесс выработки антител, что препятствует формированию необходимого иммунитета. В-третьих, хотя этиологический фактор ряда информаций болезней изучен, эффективных средств их этиотропной терапии не найдено (например, против вирусного гепатита и многих других вирусных инфекций). Еще более ограничены возможности этиотропной терапии при не инфекционных болезнях. Этиология многих, в том числе наиболее распространенных заболеваний, определяющих основной тип патологии в экономически развитых странах, многофакторна; в качестве суммарной причины таких заболеваний выступают издержки современного образа жизни, неблагоприятно влияющие на организм. Таковы гипертоническая болезнь, атеросклероз и инфаркт миокарда («зловещая триада», по выражению А.Л. Мясникова), неврозы и так далее. Каузальная терапия при этих заболеваниях — коррекция определенных звеньев в сложном комплексе труда и быта (например, исключение психоэмоциональных перенапряжений и соленой пищи при гипертонической болезни, избыточного питания при ожирении и сахарном диабете, курения при ангиоспазмах и такое прочее) — дополняется медикаментозным, оперативным и другими методами патогенетического лечения. Во многих случаях измененная реактивность организма выступает на передний план среди причин болезни, в то время как внешние этиол. факторы разнообразны, то есть заболевание, по выражению Н. Д. Стражеско, полиэтиологично, но монопатогенетично. Так, например, при бронхиальной астме в качестве внешнего этиол. фактора могут выступать специфические аллергены, содержащиеся в пыльце растений или в средствах домашней косметики, аутоаллергены, связанные с наличием в организме хронического инфекционно-воспалительного очага, и такое прочее, а сущность заболевания сводится к определенной патогенетической реакции организма, проявляющейся бронхоспазмом. Соответственно специфическая десенсибилизация является методом патогенетической, а не этиотропной терапии.
Ограничение показаний к этиотропной терапии, прежде всего химиотерапии, вытекает также из опасности данного лечебного вмешательства. Первые же шаги химиотерапии показали, что сальварсан не только обладает мощным лечебным эффектом, но и вызывает в отдельных случаях тяжелые (иногда смертельные) поражения печени. Многие бактериостатические препараты оказались одновременно и цитостатическими. Выявилась индивидуальная непереносимость этих препаратов, обусловленная генетическим дефектом. Если в отношении, например, сульфаниламидов это можно предсказать, то в отношении левомицетина — нельзя, а развившийся в результате длительного лечения левомицетином апластический синдром приводит к летальному исходу в 90% случаев, что ограничивает использование этого ценного препарата. Возможные осложнения антибактериальной терапии не ограничиваются такими нежелательными эффектами, как интоксикация, сенсибилизация и другие, а включают также последствия нарушений экологического равновесия макро организма с находящейся в нем и необходимой для его деятельности бактериальной флорой. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия может обусловить развитие дисбактериоза, кандидоза, отмечены случаи развития тяжелого стафилококкового энтерита. Другая опасность заключается в том, что организм может стать «жертвой микробов», ставших резистентными к антибиотикам : ценой за излечение от фурункулеза может стать сепсис, вызванный резистентным к антибиотикам штаммом стафилококка. Побочные действия наблюдаются при лечении антибиотиками любых групп: пенициллин вызывает иногда анафилактический шок при первом же введении, тетрациклины могут обусловить токсический дерматит с тотальной отслойкой эпидермиса, полусинтетические цефало-спорины при наличии у больного скрытой почечной недостаточности — блокаду почек. Таким образом, хотя антибиотики и сульфаниламиды остаются самым надежным оружием врача в борьбе с инфекцией, прибегать к этому оружию нужно лишь в том случае, когда инфекция опасна для организма и сам организм, по мнению врача, может не справиться с ней. Соотношение симптоматической, патогенетической и этиотропной терапии в каждом отдельном случае болезни различно и должно быть рациональным. Чаще всего осуществляется комплексная терапия, направленная и на причину, и на патогенез болезни и, при необходимости, на ликвидацию ее отдельных проявлений.
Каждая лечащая специальность имеет свои особенности терапии. Вместе с тем общие ее положения и принципы остаются неизменными для врача любой специальности. Так, само собой разумеется, что терапия не должна быть более опасной, чем сама болезнь. При неоперабельных формах опухолевых заболеваний, например, лучевая терапия и химиотерапия при любом риске, связанном с их применением, оправданы, поскольку без лечения летальность составляет 100%. Из возможных средств лечения необходим выбор наиболее безопасных и в то же время наиболее эффективных для данного больного. Поэтому важно определить критерии эффективности терапии. Назначая терапию, врач рассчитывает на ее эффективность; если предвидение не оправдалось, он изменяет средства или направление терапии, а убедившись и в их неэффективности, иногда пересматривает правильность диагноза. Всегда следует учитывать, что реакция организма больного индивидуальна не только на причинный фактор болезни, но и на лечебные средства, поэтому важно тщательное наблюдение за состоянием больного во время терапии. Действие лекарства может измениться в результате нарушения функции почек, печени, кровообращения, всасывания в желудочно-кишечном тракте и такое прочее. Воздействуя на органные изменения, которые иногда могут решить судьбу больного, нельзя забывать, что излечение в конечном счете зависит от состояния целостного организма. Одной из причин неудач терапии является одновременное назначение средств, противоположных по действию на нарушенную функцию, или химически несовместимых лекарств, а также частая смена препаратов.
В здравоохранении организация лечения многих заболеваний строится как поэтапная терапии, включающая последовательное лечение в поликлинике, больнице, санаторно-курортном учреждении или в доме отдыха, диспансерное наблюдение и лечение. Этим обеспечивается не только лечение больного как таковое, но и мед. реабилитация с восстановлением его трудоспособности, частичной или полной. Наряду с плановой терапией разрабатываются теория, практика и организация неотложной, или ургентной терапии, проводимой по витальным показаниям, то есть при заболеваниях и патологических состояниях, непосредственно угрожающих жизни человека. Необходимая предпосылка определения таких показаний — своевременное распознавание патологического состояния, правильная прогностическая оценка выявленных симптомов и функции жизненно важных органов и классификация состояния, угрожающего жизни (шок, острый живот, кома и так далее). Поскольку при таких состояниях медпомощь должна быть срочной, так как промедление может привести к смерти больного, врач, как правило, принимает решение, несмотря на заведомо неполную информацию, часто до установления диагноза основной болезни, например, производит лапаротомию при остром животе. Специально для проведения терапии по жизненным показаниям созданы система скорой медицинской помощи, в больницах — отделения интенсивного наблюдения и реанимации, где осуществляются меры по спасению больных при поражении сердца, головного мозга, при отравлениях и травмах. В условиях аварий, массовых поражений и такое прочее, когда нет возможности оказать срочную врачебную помощь всем пострадавшим, важную роль играет терапия на основе само- и взаимопомощи, что требует обучения населения первой помощи (остановка кровотечения, транспортная иммобилизация конечностей при переломах, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца и так далее).
В отличие от неотложной самопомощи при экстремальных ситуациях самолечение заболеваний средствами современной терапии стало опаснее, чем когда бы то ни было прежде; разъяснять населению недопустимость его — важная задача санитарного просвещения. Однако это не исключает активного участия больного в лечении: при многих длительно протекающих заболеваниях больной при консультативном руководстве и периодическом контроле врача принимает назначенные препараты, ориентируясь на субъективные и объективные показатели, которые выбраны врачом в качестве критериев дозы и эффекта лечащих средств. Именно так проводится амбулаторная терапия ряда заболеваний опухолевой природы, в частности лейкозов. В некоторых случаях больной обучается технике лечебных инъекций и вводит себе назначенный врачом препарат парентерально (например, препараты инсулина при сахарном диабете).
Плановая терапия предусматривает оказание больному всего возможного объема квалифицированной лечебной помощи, включая, при необходимости, специализированную медицинскую помощь. Составление плана терапии начинается с определения показаний к лечению больного и предполагает отражение основных элементов лечебной стратегии и тактики врача. Показания устанавливаются на основе диагноза болезни и анализа данных, полученных при обследовании больного. Традиционно различают причинное показание (indicatio causalis), отражающее возможность этиотропной терапии; показание болезни (indicatio morbi) — обоснование патогенетической терапии; симптоматическое показание (indicatio symрthornatiса), обосновывающее необходимость симптоматической терапии, а также жизненное показание (indicatio vitalis), предполагающее лечащие меры, направленные на спасение жизни больного.
Последовательное выяснение необходимости и возможности причинного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больного. При этом анализе необходимо установить причинную зависимость обнаруженных симптомов от определенных патологических процессов в организме, то есть патогенез заболевания. Только таким путем можно обнаружить решающее звено, подлежащее лечебному воздействию. До установления диагноза и выбора критериев эффективности лекарственного средства или комплекса лечебных мероприятий начинать терапию нельзя. Так, например, преднизолон, ошибочно назначенный по поводу предполагаемой системной красной волчанки, может оказаться причиной гематогенной диссеминации латентно протекавшего туберкулеза; цитостатики, назначенные по поводу предполагаемого иммунного конфликта, могут стать источником мутаций в кроветворных клетках и развития острого лейкоза. Применение таких средств может оказаться более опасным, чем отказ от терапии до выяснения диагноза. Кроме того, терапию до постановки диагноза болезни может препятствовать решению диагностической задачи в целом. Например, глюкокортикоидные гормоны, используемые в связи с длительной гипертермией, артралгией, плевральным выпотом и так далее, ликвидируя эти проявления болезни, делают диагностику опухоли или системного заболевания соединительной ткани невозможной до наступления рецидива, когда заболевание может оказаться уже не поддающимся лечебному воздействию. Высокая степень ответственности, связанная с обоснованием терапии диагнозом болезни, предполагает своевременное использование всех необходимых для диагностики методов обследования больного (что требует составления плана обследования), требует клинической эрудиции и мышления, при необходимости — врачебных консилиумов.
После определения общих показаний и места лечения (в стационаре, в поликлинике, на дому и такое прочее) врач намечает конкретный план терапевтических мероприятий, исходя из формы заболевания, особенностей его течения и возможных последствий, состояния больного, наличия сопутствующих болезней и учитывая реальные возможности применения определенного метода терапии в данных условиях. План включает меры предупреждения возможных осложнений как самого заболевания, так и проводимого лечения, например, назначение антикоагулянтов для предупреждения тромбоэмболий.
Лекарственные средства назначают с учетом зависимости лечащего действия препарата от его дозы и соотношения лечебной и токсической доз, которые у ряда лекарств, например, у сердечных гликозидов, довольно близки. Возможную токсичность препарата учитывают по так называемых терапевтическому индексу — отношению токсической дозы к лечебной. Определяют также способ введения лекарства в зависимости от особенностей патологического процесса и фармакокинетики препарата, учитывают правила отмены данного средства.
В плане комплексной терапии находят отражение также виды и сроки проведения нелекарственных способов лечения — физиотерапии, диетотерапии и другие, а также восстановительная терапия (лечебная физкультура, массаж, санаторное лечение и так далее).
Проведение терапии даже самыми эффективными современными лекарственными и физическими методами должно сочетаться с максимальным использованием возможностей психотерапии. Вплоть до начала 20 в. в арсенале медицины было очень мало действенных лекарств, и основное место в терапии занимал врачебный совет. Лечебные успехи представителей народной медицины прошлого и традиционной медицины стран Африки, Азии и Латинской Америки в наши дни в значительной мере объясняются искусством психотерапевтического воздействия на больного.
Рациональная клиническая концепция всегда учитывает и соматическую, и психическую симптоматику при составлении плана терапии, ибо при любом заболевании психическое равновесие нарушается (или может нарушиться). Психотерапевтическое влияние врача начинается с первого же его контакта с больным. Внимательное и доброжелательное отношение к жалобам пациента само по себе приносит ему облегчение. По словам В. М. Бехтерева, «если больному после разговора с врачом не станет легче, то это не врач». Неуместно делиться с пациентом своими сомнениями в правильности диагноза; эти проблемы врач решает без участия больного. Уточнение диагноза в ряде случаев может, а иногда и должно быть отложено до конца всестороннего обследования больного, но при этом с самого начала врачу следует внушать больному надежду на выздоровление.
Проблемы современной терапии определяются изменением характера патологии в экономически развитых странах, дифференциацией клинических дисциплин, нарастающей технизацией медицины, особенностями современных лекарственных и других средств и методов лечения, позволяющими говорить о «драматической терапии».
Комплекс сложных проблем современной терапии в значительной мере порожден широким применением быстро нарастающего числа активнодействующих лекарственных средств и других методов эффективной терапии. Эволюция способов лечения большинства заболеваний в течение многих столетий не сопровождалась появлением препаратов, активно влияющих на течение болезни. В 19 в. нем. клиницист Б. Наунин говорил: «Я не хотел бы быть врачом, если бы не было дигиталиса»; врач же второй половины 20 века не мыслит терапия без пенициллина, инсулина, преднизолона, нитроглицерина, резерпина и так далее. Интенсивный рост количества лекарств в 20 веке (так называемый фармацевтический взрыв) создал дополнительную проблему: чем больше препаратов, тем труднее выяснить полезное и вредное влияние каждого из них и тем актуальнее задача оценки действия лекарственных средств, которая в методическом отношении весьма трудна. Особая значимость клинического изучения фармакологических средств в условиях современной терапии предопределила формирование нового раздела медицины — клинической фармакологии, изучающей фармакокинетику — всасывание, распределение, обмен и выведение препаратов, механизм фармакологического действия лекарства в организме больного, побочные действия лекарственных средств и разрабатывающей рациональную методику лечебного применения препаратов.
Многостороннее действие (полипотентность) лекарственных препаратов, включающее побочные эффекты, обусловило актуальную для современной терапии проблему контроля, в том числе международного, над выпуском и применением лекарственных средств и профилактики обусловленных лечением осложнений, включая лекарственную аллергию и другие проявления побочного действия лекарственных средств. По данным ВОЗ, например, в одном только 1974 г. зарегистрировано около 85 тысяч случаев неблагоприятной реакции более чем на 8,5 тысяч препаратов.
Обоснованное стремление повысить эффективность терапии путем применения нового средства и комбинации препаратов не всегда подкреплено полным знанием о действии лекарств и целесообразности комбинирования их, что приводит к полипрагмазии. В условиях «драматической терапии» 21 века и грамотный специалист не застрахован от осложнений назначенного им лечения, а врач, рассуждающий по принципу: «чтобы еще дать больному?»,— представляет для него реальную, а иногда и смертельную опасность.
Модные лечебные средства и методы (в течение только последних нескольких десятилетий шумный успех без какого-либо терапевтического эффекта имели лизаты и подсадки, средства против старения — содовые ванны, «болгарская» простокваша, новокаин, магнитные браслеты при артериальной гипертензии, «бег от инфаркта» и различные формы голодания, множество «противораковых» средств, пользование услугами экстрасенсов и такое прочее) нередко являются современным отражением мечты о панацее, сопровождавшей медицину на протяжении всей ее истории.
Сложные проблемы терапии связаны с патоморфозом — изменением течения заболевания, обусловленным воздействием факторов окружающей среды, эволюцией возбудителей болезней и совершенствованием методов лечения. Так, острая дизентерия, вызванная шигеллами Григорьева — Шиги, с тяжелым клиническим течением, встречается редко, но преобладающая теперь форма, вызванная шигеллой Зонне, нередко переходит в хроническую дизентерию; острый полиартрит перестал играть роль типичного начального синдрома ревматизма, а первичный ревмокардит часто протекает со стертыми клиническими проявлениями, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Отмечено изменение иммунореактивности под влиянием лекарственного лечения, участились опасные для жизни реакции на введение лекарственного вещества, например анафилактический шок, сывороточная болезнь. Участились летальные исходы при бронхиальной астме в связи с избыточным применением современных бронходилататоров и глюкокортикоидных гормонов.
Важная проблема современной терапии связана с демографическим фактором — постарением населения. Хотя доля пожилых людей составляла в целом по СССР (1975 г.) примерно 13%, на них приходилось свыше половины потребляемых в стране медикаментов. Вместе с тем известно, что эффект многих лекарственных средств в молодом и пожилом возрасте не идентичен. В пожилом возрасте чаще могут наблюдаться опасные побочные действия лекарств. Так, например, снотворные средства в «средних» дозах могут обусловить возникновение тяжелых расстройств дыхания. Разработка рациональных схем лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте — актуальная задача гериатрии.
Своеобразную проблему составляет амбулаторное применение лекарств в условиях технического прогресса. например, транспортной катастрофой может обернуться назначение снотворных и психофармакологических средств не только лицам, связанным со службой движения, но и пешеходам.
«Драматическая терапия» неизбежно выдвигает новые проблемы деонтологического характера. Важнейшая из них связана с расширением круга патологии, именуемого ятрогенными заболеваниями, к которым относятся (в широком значении этого понятия) все болезни, обусловленные действиями медперсонала, в том числе применением лекарственных средств. Нередко выбор терапии сопряжен с риском ее возможных осложнений. Только знания и опыт клинициста, высокое чувство ответственности за судьбу больного помогают принять правильное решение в каждом конкретном случае. Вместе с тем продолжающееся ветвление клинической медицины — неизбежное следствие научно-технического прогресса — таит угрозу подмены узким специалистом врача-клинициста, который всегда видит перед собой больного как целостный организм и личность. Узкая специализация поставила с новой остротой вопрос: лечить больного или болезнь? Лечить соответственно индивидуальным особенностям больного было важным принципом терапии и у Гиппократа, и у терапии Сиденгама, и у М.Я. Мудрова («Не болезнь принимает лекарства, а больной»). Они могли лечить больного, но не болезнь, поскольку до второй половины 19 в. не было и не могло быть научно обоснованной и разработанной классификации и номенклатуры болезней. Выделение нозологических форм на основе знания этиологии, патогенеза, патоморфологии («место, где сидит болезнь»), клинической семиотики, течения и вероятных результатов лечения позволяет проводить терапию именно болезни. Чтобы лечить не абстракцию (нозологическую единицу), а определенную болезнь у конкретного больного, врачу необходима общетерапевтическая подготовка, развитие широкого клинического мышления, неукоснительное соблюдение основ деонтологии.
В процессе терапии врач должен разъяснять больному необходимость соблюдения соответствующего гигиенического образа жизни. Многократно беседуя с пациентом, можно заставить его отказаться от вредной привычки, например, от курения, убедить его в обязательности определенного режима питания, труда и отдыха. Важное, а порой решающее место в плане терапии любого заболевания занимает уход за больным с целью создания оптимальных условий, способствующих излечению, ограничения физического напряжения, ограждения от психической травматизации. Осторожный, но своевременный переход от периода покоя и щадящего режима к обычной жизни, а затем к трудовой деятельности составляет обязательную часть плана терапии. Лечение должно быть организовано с учетом ориентировочной его длительности, сроков временной нетрудоспособности больного, необходимости больничного режима или выполнения лечебных процедур в домашних условиях и такое прочее, последовательности (поэтапности) применения форм терапии (вплоть до дальнейшего диспансерного наблюдения). Успешное лечение является результатом деятельности не только врача, но также среднего и младшего медперсонала, обеспечивающего выполнение лечебных назначений, соблюдение режима и уход за больным.
Несмотря на сложность проблем, стоящих перед современной терапией, ее успехи неоспоримы. Под воздействием научно-технического прогресса, социально-экономических перемен, успехов мед. науки и здравоохранения существенно улучшились показатели состояния здоровья населения, уменьшилась смертность, прежде всего детская; средняя продолжительность жизни в СССР и ряде других стран достигла или превысила 70 лет. Инфекционные и паразитарные болезни, имевшие в прошлом массовое распространение и являвшиеся главной причиной, смертности, к 70-м гг. 20 в. утратили свою главенствующую роль. На их место в качестве ведущих причин смертности выдвинулись сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания. Их социальная значимость и связь с так называемыми факторами риска, в том числе прямо обусловленными изменением образа жизни и среды обитания человека, выдвигают на передний план вопросы первичной и вторичной профилактики. Социалистическое здравоохранение с присущим ему принципом общедоступности и бесплатности медпомощи и методом диспансеризации создает все предпосылки для осуществления в масштабах страны предупредительной Т. сердечно-сосудистых, онкологических, хронических неспецифических легочных заболеваний, язвенной болезни и других неинфекционных заболеваний, занимающих видное место в структуре заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности. В условиях современной терапии с новых позиций стали рассматриваться многие вопросы экспертизы трудоспособности, перевода на инвалидность. Применение высокоэффективных средств позволяет добиваться успеха при тех формах патологии, где недавно он был абсолютно исключен. Например, терапия лимфогранулематоза, хорионэпителиомы цитостатическими средствами позволяет в ряде случаев добиться выздоровления и восстановления трудоспособности даже при наличии отдаленных метастазов опухоли.
Лазерное лечение варикоза — эффективный способ борьбы с заболеванием без серьезных хирургических вмешательств. Расскажем о…
Химиотерапия – один из основных методов лечения онкологии. Помимо пользы в борьбе с опухолью, препараты…
Химиотерапия является одним из главных способов лечения онкологических заболеваний. Несмотря на ее высокую эффективность, пациентов…
Исследователи Университета МИСИС разработали прототип полимерного пластыря, который в перспективе поможет предотвращать рецидивы злокачественных опухолей,…
Витамин Е или токоферол — это один из витаминов, который поступает к нам с пищей.
Важнейшим условием для сохранения здоровья щитовидной железы является достаточный уровень йода в организме. Для нормального…
Детский ЛОР занимается лечением болезней ушей, горла и носа. Расскажем о том, как его работа…
Для сохранения популяции рыбы в естественной среде арктическую форель выращивают на специальных фермах, расположенных в…
Красная рыба для детей, польза лосося для спортсменов, польза морской форели для худеющих
Врач рассказал, какими болезнями можно заразиться, надев одежду другого человека.