Диспноэ представляет собой неприятный и неудобный вариант дыхания. Диспноэ включает большое количество компонентов и может ощущаться и описываться по-разному, в зависимости от причины.
Диспноэ может быть следствием различных легочных, сердечных и других заболеваний (см. таблицу). Чаще всего в развитии диспноэ участвует несколько механизмов.
Таблица. Причины диспноэ
Острое начало (несколько минут) Легочные причины Пневмоторакс
Тромбоэмболия легочной артерии Бронхоспазм
Бронхиальная астма (в случае имеющегося анамнеза)
Гиперреактивность дыхательных путей (при наличии предшествующей экспозиции)
Инородное тело
Ингаляция токсических веществ (например, хлора, сероводорода) Сердечные причины Острая ишемия миокарда или инфаркт миокарда
Дисфункция или разрыв папиллярных мышц
Дисфункция желудочков Кардиогенный отек легких Другие причины Паралич диафрагмы
Тревожное расстройство — гипервентиляция Подострое начало (от нескольких часов до нескольких дней) Те же причины, что и при остром начале, а также:
Пневмония Острый бронхит Отравление салицилатами Этиленгликолем Постепенное начало (от часов до нескольких лет) Легочные причины ХОБЛ Рестриктивные заболевания легких
Интерстициальные заболевания легких
Плевральный выпот
Сердечные причины Дисфункция желудочков
Выпот в полости перикарда и тампонада сердца Другие причины Анемия
Физическая детренированность |
Причины ощущения дискомфорта при диспноэ неясны, однако это может быть связано с ощущаемым на уровне ЦНС несоответствием между напряжением дыхательных мышц (потребность сделать глубокий вдох) и их длиной (способность сделать глубокий вдох). Данный механизм частично объясняет, почему некоторые варианты ослабленного или усиленного дыхания, такие как при метаболическом ацидозе (дыхание Куссмауля), заболеваниях ЦНС (дыхание Биота и Чейна-Стокса), а также при физических упражнениях у тренированных спортсменов, не воспринимаются как одышка.
Диагностика
Анамнез
Жалобы на одышку или невозможность глубокого вдоха являются более частыми среди пациентов с обострением ХОБЛ. Стеснение в груди или увеличение усилия, необходимого для вдоха, позволяют предполагать бронхиальную астму или обструктивное расстройство дыхания. Чувство асфиксии характерно для отека легких. Тяжелое дыхание при физической нагрузке характерно для различных нарушений физического состояния, тогда как кислородное голодание или ощущение необходимости срочно вдыхать больше воздуха связаны с гиперкапнией, ограниченной экскурсией грудной стенки и отеком легких. Фразы наподобие «не хватает дыхания» и «тяжело дышать» не являются специфичными.
Резкое начало диспноэ с или без острой боли в грудной клетке предполагает спонтанный пневмоторакс или тромбоэмболию легочной артерии; сопутствующая боль в нижней конечности и припухлость или недавняя иммобилизация свидетельствуют в пользу тромбоэмболии легочной артерии. Резкое появление продуктивного кашля и лихорадки предполагает бактериальную пневмонию, особенно вызванную Streptococcus pneumoniae, если диспноэ сопровождается плевритической болью в грудной клетке. Тяжелое диспноэ, которое появляется через 1—2 ч после засыпания (пароксизмальное ночное диспноэ), является патогномоничным признаком левожелудочковой дисфункции, но его нужно отличать от пробуждения из-за кашля вследствие повышенной секреции мокроты или бронхиальной астмы. Диспноэ в горизонтальном положении (ортопноэ) также характерно для левожелудочковой дисфункции или, реже, выпота в полость перикарда, слабости дыхательных мышц или паралича диафрагмы. Диспноэ, которое усиливается в сидячем положении и исчезает при возврате в горизонтальное положение (платипноэ), встречается редко и является признаком легочного артериовенозного порока или гепатопульмонарного синдрома; оно может также встречаться после пульмонэктомии, во время тромбоэмболии легочной артерии и при хронических заболеваниях легких, которые избирательно поражают нижние доли, например аспирационная пневмония и дефицит α1-антитрипсина. Диспноэ, сопровождаемое парестезиями в пальцах или вокруг рта, предполагает гипервентиляцию. Диспноэ при нагрузке при отсутствии объективных находок при обследовании и выполнении тестов может указывать на наличие анемии, первичной легочной артериальной гипертензии (если встречается у молодой женщины) или, более вероятно, физической детренированности.
Физикальное обследование
Отсутствие или заметное ослабление дыхания с одной стороны позволяет предположить пневмоторакс или плевральный выпот; их можно отличить увеличением звучности и притуплением при перкуссии, соответственно. Хрипы характерны для бронхиальной астмы или ХОБЛ. Стридорозное дыхание свидетельствует об экстраторакальной обструкции дыхательных путей (например, наличие инородного тела, эпиглотита, дисфункции голосовых связок). Сухие трескучие хрипы у страдающего диспноэ пациента могут встречаться при недостаточности левого желудочка или интерстициальных заболеваниях легких. Свистящие хрипы характерны для ХОБЛ.
Обследование. Большинству пациентов выполняется рентгенография грудной клетки. Острое диспноэ также требует проведения пульсоксиметрии, которая позволяет оценить сатурацию О в крови неинвазивным путем. Для выявления кардиальной ишемии обязательно проведение ЭКГ, если ишемия миокарда не может быть исключена клинически. У больных с тяжелым или ухудшающимся дыхательным статусом должно выполняться исследование газового состава крови (ГСК) для более точного количественного определения гипоксемии, измерения Рсо и выявления любых кислотно-щелочных нарушений, стимулирующих гипервентиляцию, а также для вычисления альвеолярно-артериального градиента. Пациентам, у которых подозревается тромбоэмболия легочной артерии, должна выполняться вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия или КТ ангиография.
Хроническое диспноэ может требовать дополнительных исследований, например КТ, исследований функции легких, эхокардиографии и бронхоскопии.
Лечение
Лечение предполагает коррекцию основной причины. Гипоксемия требует использования дополнительного О для поддержания SpO более 88 % или Рао более 55 мм рт. ст., поскольку значения выше этих пороговых значений обеспечивают адекватную доставку О к тканям. Уровни ниже этих порогов находятся на крутой части кривой диссоциации О-Hb, где небольшое снижение артериального О приводит к выраженному снижению насыщения НЬ. Сатурация О должна поддерживаться на уровне более 93 %, если миокардиальная или мозговая ишемия вызывает беспокойство. Внутривенное введение морфина от 0,5 мг до 5 мг помогает уменьшать беспокойство и дискомфорт вследствие диспноэ при различных состояниях, включая острый инфаркт миокарда (ОИМ), легочную эмболию и диспноэ, которое обычно сопровождает терминальные состояния. Однако опиоиды могут быть вредными у больных с острым ограничением воздушного потока (например, при бронхиальной астме, ХОБЛ), поскольку они подавляют дыхательный центр и усиливают дыхательный ацидоз.